2) эмболии артерий вертебро-базилярного бассейна при наличии окципито-вертебрального анастомоза с последующей ишемией ствола головного мозга (+)
3) гиперперфузионных изменений гемодинамики мозга
4) тромбоза вен субокципитального венозного сплетения
При эмболизации задних ветвей наружной сонной артерии наибольшую опасность представляет наличие окципито-вертебрального анастомоза — сообщения между бассейном затылочной артерии и позвоночной артерией, обычно через мышечные ветви в верхнешейном отделе. Эмболизирующий материал может пройти по этому коллатеральному пути в позвоночную артерию, далее — в систему задней мозговой циркуляции и перфорирующие ветви, кровоснабжающие ствол мозга и мозжечок.
Непреднамеренная эмболизация вертебробазилярного бассейна приводит к острой ишемии ствола мозга, мозжечка или задних отделов головного мозга. Клинически возможны внезапное головокружение, атаксия, диплопия, дизартрия, дисфагия, нистагм, альтернирующие стволовые синдромы и нарушение сознания. Ключевым ангиографическим признаком является раннее заполнение позвоночной артерии или ее внутричерепных ветвей при селективной инъекции контраста в затылочную артерию.
Перед эмболизацией необходимы селективная и суперселективная цифровая субтракционная ангиография, оценка направления кровотока и выявление опасных анастомозов в нескольких проекциях. При их наличии катетер проводят дистальнее места сообщения, используют контролируемую инъекцию эмболизирующего агента и прекращают процедуру при появлении рефлюкса или заполнении позвоночной артерии. Некроз мягких тканей возможен при выраженной ишемии кожных коллатералей, однако он не является главным специфическим риском; тромбоз субокципитального венозного сплетения и гиперперфузионный синдром также не объясняют типичное осложнение данной манипуляции.
| Аспект | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Опасный сосудистый путь | Сообщение затылочной артерии с позвоночной через мышечные ветви верхнешейного отдела | Создаёт возможность миграции эмболизирующего материала в вертебробазилярный бассейн |
| Ангиографический критерий | Заполнение позвоночной артерии, задней нижней мозжечковой артерии или внутричерепных ветвей при инъекции в ветви НСА | Признак противопоказания к неконтролируемой эмболизации из проксимального отдела |
| Механизм осложнения | Рефлюкс или прохождение частиц, жидкого эмболизата либо фрагментов тромба через анастомоз | Возникает эмболическая окклюзия артерий ствола мозга и мозжечка |
| Неврологические проявления | Острое головокружение, атаксия, диплопия, дизартрия, дисфагия, нистагм, альтернирующие синдромы | Свидетельствуют об ишемии ствола мозга или мозжечка и требуют немедленной диагностики |
| Тактика профилактики | Суперселективная катетеризация дистальнее анастомоза, пробная инъекция, постоянный рентгеноскопический контроль | Снижает риск неселективной эмболизации задней мозговой циркуляции |
| Местная ишемия тканей | Некроз кожи и мягких тканей затылка возможен при нарушении кожных коллатералей | Осложнение неспецифично и обычно не является ведущей угрозой при наличии окципито-вертебрального сообщения |
| Гиперперфузия и венозный тромбоз | Не относятся к типичному механизму опасного осложнения эмболизации артериальных ветвей НСА | Их следует дифференцировать с эмболической ишемией вертебробазилярного бассейна |
Таким образом, ключевой принцип безопасности — обязательное выявление экстракраниально-интракраниальных анастомозов до введения эмболизирующего материала. При подозрении на миграцию эмболата необходимы срочная оценка неврологического статуса и КТ- или МР-ангиография задней циркуляции. Выраженность дефицита зависит от уровня окклюзии и наличия коллатерального кровотока. Наиболее специфичной профилактической мерой остаётся контролируемая суперселективная эмболизация после подтверждения безопасной сосудистой анатомии.