2) локальный и системный тромболизис (+)
3) прекращение хирургических действий
4) дополнительную окклюзию сосуда спиралями
Интраоперационный тромбоз стента представляет собой острое формирование тромботических масс в его просвете с нарушением перфузии соответствующего сосудистого бассейна. На ангиографии это проявляется дефектом контрастирования, внезапным уменьшением или прекращением кровотока через стент, дистальной эмболизацией и замедлением заполнения ветвей. Клинически возможны острый очаговый неврологический дефицит, ухудшение сознания или признаки ишемии в зоне кровоснабжения; при вмешательствах на спинальных и периферических сосудах ориентируются также на соответствующие ишемические проявления.
Оптимальной неотложной тактикой является сочетание локального и системного тромболитического воздействия. Локальное введение препарата непосредственно в зону окклюзии обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества и способствует лизису тромба внутри стента, тогда как системная терапия подавляет дальнейшее тромбообразование и распространение тромботических масс. Лечение проводят под непрерывным ангиографическим контролем с оценкой восстановления просвета и дистального кровотока, одновременно контролируя риск внутричерепного, операционного и пункционного кровотечения.
Механическая тромбоэкстракция может рассматриваться как вспомогательный метод при массивной или резистентной окклюзии, однако манипуляции внутри стента способны повредить его конструкцию, сместить тромб или вызвать дистальную эмболизацию. Прекращение хирургических действий не устраняет окклюзию и увеличивает продолжительность ишемии, а дополнительная эмболизация спиралями усугубляет закрытие сосуда. Поэтому при сохранении технической возможности первым принципом является срочная медикаментозная реканализация стента.
| Тактика | Основная цель | Диагностическая или лечебная роль | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Локальный тромболизис | Растворение тромба непосредственно в стенте | Быстрое восстановление просвета при ангиографически подтверждённой окклюзии | Риск локального и дистального кровотечения, эмболизации фрагментами тромба |
| Системный тромболизис | Подавление продолжающегося тромбообразования и лизис тромботических масс | Дополняет локальное воздействие и снижает вероятность ретромбоза | Повышает риск операционного, внутричерепного и пункционного кровотечения |
| Механическая тромбоэкстракция | Физическое удаление тромба | Резервный или комбинированный метод при неэффективности медикаментозной реканализации | Возможны повреждение стента, дистальная эмболизация и травма интимы |
| Баллонная ангиопластика | Устранение критического сужения и улучшение прилегания стента | Применяется при технической причине тромбоза или остаточном стенозе | Риск диссекции, перфорации и повторного тромбоза |
| Прекращение операции | Не обеспечивает восстановления кровотока | Не является лечением острой окклюзии | Продлевает ишемию и повышает риск необратимого неврологического дефицита |
| Дополнительная окклюзия спиралями | Преднамеренное закрытие сосуда | Используется при отдельных аневризмах или патологических шунтах, но не при проходимом целевом сосуде | Усиливает ишемию и несовместима с задачей восстановления перфузии |
Эффективность лечения подтверждают восстановлением антеградного кровотока и исчезновением дефекта контрастирования на контрольной ангиографии. После реканализации необходимы оценка неврологического статуса, контроль гемостаза и коррекция антитромботической терапии с учётом типа стента и риска кровотечения. Особое внимание уделяют устранению причин тромбоза: недостаточной антиагрегации, технической мальпозиции стента, остаточному стенозу, диссекции или повреждению сосудистой стенки.