2) снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии более 60% + контралатеральная окклюзия внутренней сонной артерии
3) падение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 20см/сек
4) снижение церебральной оксиметрии около 5% + удовлетворительный ретроградный кровоток (+)
Снижение региональной церебральной оксиметрии примерно на 5% от исходного уровня обычно не свидетельствует о значимой гипоперфузии мозга. В сочетании с удовлетворительным ретроградным кровотоком по внутренней сонной артерии это указывает на сохранность коллатерального обеспечения через виллизиев круг и достаточную перфузию дистального сосудистого русла во время пережатия. При такой картине временный шунт не требуется.
Интраоперационный шунт устанавливают не рутинно, а при признаках ишемии головного мозга или недостаточности коллатерального кровотока. Ориентирами служат существенное падение церебральной оксиметрии, выраженное уменьшение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, низкое давление культи внутренней сонной артерии, плохой ретроградный кровоток, а также контралатеральная окклюзия сонной артерии. Незначительное изменение оксиметрии при хорошем ретроградном кровотоке не достигает критериев гемодинамической значимости.
Отказ от необоснованной установки шунта важен, поскольку его введение может сопровождаться повреждением интимы, тромбозом, эмболизацией, диссекцией и техническими трудностями при выполнении эндартерэктомии. Решение принимают по совокупности данных церебрального мониторинга и оценки кровотока, а не по одному изолированному показателю.
| Интраоперационный признак | Патофизиологическая интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Снижение церебральной оксиметрии около 5% | Небольшое отклонение от исходного уровня, обычно без признаков значимой тканевой гипоксии | При стабильных других показателях шунт не устанавливают |
| Снижение оксиметрии более чем на 20% | Вероятное ухудшение церебральной перфузии и увеличение экстракции кислорода тканями мозга | Рассмотреть установку временного шунта и немедленно оценить гемодинамику |
| Удовлетворительный ретроградный кровоток | Сохранён приток крови к дистальному сегменту внутренней сонной артерии через коллатеральные пути | Поддерживает возможность выполнения операции без шунтирования |
| Слабый или отсутствующий ретроградный кровоток | Недостаточность коллатерального кровоснабжения дистального русла | Повышается вероятность необходимости временного шунта |
| Падение скорости кровотока по средней мозговой артерии более чем на 60% | Выраженное снижение церебрального кровотока на стороне операции | Показание к коррекции пережатия и рассмотрению шунтирования |
| Скорость кровотока по средней мозговой артерии менее 20 см/с | Признак существенного снижения перфузии соответствующего сосудистого бассейна | Требует оценки ишемии и высокой настороженности в отношении установки шунта |
| Контралатеральная окклюзия внутренней сонной артерии | Существенное ограничение коллатерального резерва во время пережатия | Повышается риск ишемии; шунтирование часто рассматривают заранее |
Таким образом, сочетание минимального снижения церебральной оксиметрии и хорошего ретроградного кровотока характеризует сохранённую компенсацию мозгового кровообращения. Временный шунт необходим при объективных признаках недостаточной перфузии, а не только при факте пережатия сонной артерии. Интраоперационный мониторинг позволяет индивидуализировать тактику и избежать осложнений, связанных с ненужным введением шунта.