2) межполушарный
3) субвисочный
4) субокципитальный (+)
При хирургическом клипировании интракраниальных аневризм позвоночной артерии стандартным является субокципитальный доступ, поскольку позвоночная артерия проходит в задней черепной ямке и после прохождения через большое затылочное отверстие располагается на вентролатеральной поверхности продолговатого мозга. Такой доступ обеспечивает выход к сегменту V4, устью задней нижней мозжечковой артерии (PICA), месту соединения позвоночных артерий и проксимальному участку базилярной артерии. Основной принцип операции — получить проксимальный и дистальный контроль сосуда, выключить аневризму клипсой и сохранить кровоток по позвоночной артерии, PICA и перфорантным ветвям ствола мозга.
В зависимости от расположения аневризмы субокципитальная краниотомия может выполняться по средней линии или латерально, с расширением до латерального или far-lateral-доступа. Это особенно важно при аневризмах, расположенных у краниовертебрального перехода, на латеральной поверхности позвоночной артерии или в области PICA. Птериональный, межполушарный и субвисочный доступы преимущественно используются для поражений передних и средних отделов виллизиева круга и не обеспечивают прямого безопасного подхода к позвоночной артерии в задней черепной ямке.
| Доступ | Основная зона визуализации | Типичные сосудистые образования | Ключевые ограничения или особенности |
|---|---|---|---|
| Субокципитальный срединный | Большое затылочное отверстие, задняя поверхность мозжечка, срединные структуры задней черепной ямки | Аневризмы дистальных отделов позвоночных артерий, зоны соединения позвоночных артерий | Позволяет выполнить проксимальный контроль и работать в задней черепной ямке; при латеральной локализации может требовать расширения |
| Латеральный субокципитальный | Мосто-мозжечковый угол, латеральная поверхность продолговатого мозга, сегмент V4 | Аневризмы позвоночной артерии и PICA | Обеспечивает доступ к латеральным отделам задней черепной ямки с необходимостью бережного отношения к черепным нервам |
| Far-lateral | Вентролатеральная поверхность продолговатого мозга и краниовертебральный переход | Парастволовые, дистальные и фузиформные аневризмы позвоночной артерии | Расширенный вариант субокципитального доступа; улучшает угол обзора и контроль проксимального отдела сосуда |
| Ретросигмоидный | Латеральные отделы задней черепной ямки и мосто-мозжечковый угол | Некоторые аневризмы PICA и дистальных ветвей заднего кровообращения | Может быть альтернативой при латеральной локализации, но не является базовым доступом для всех аневризм позвоночной артерии |
| Птериональный | Передняя и средняя черепные ямки, область передних отделов виллизиева круга | Аневризмы внутренней сонной, средней мозговой и передней мозговой артерий | Не обеспечивает прямой оптимальной экспозиции интракраниального сегмента позвоночной артерии |
| Субвисочный | Латеральная поверхность среднего мозга, верхние отделы задней черепной ямки | Отдельные аневризмы верхней мозжечковой и задней мозговой артерий | Ограничен для доступа к нижним отделам позвоночной артерии и зоне PICA |
Выбор конкретной модификации определяется данными КТ-ангиографии или церебральной ангиографии: оцениваются сторона, уровень, направление выпячивания и отношение аневризмы к PICA и перфорантным артериям. При фузиформных или диссекционных аневризмах простое клипирование шейки может быть невозможно, поэтому рассматриваются реконструктивное клипирование, окклюзия с реваскуляризацией или эндоваскулярное лечение. Во время операции особое значение имеют нейромониторинг и контроль перфузии ствола мозга. Таким образом, субокципитальный доступ соответствует анатомии позвоночной артерии и обеспечивает наиболее рациональную экспозицию патологического участка.