2) пожилого (+)
3) среднего
4) молодого
Правильный ответ — у пострадавших пожилого возраста. При лёгкой черепно-мозговой травме обычно сохраняется уровень сознания по шкале комы Глазго 13–15 баллов, а при сотрясении головного мозга очаговая неврологическая симптоматика отсутствует либо выражена минимально. У пожилых даже незначительное ускорение или ротация головы способны привести к повреждению натянутых на фоне церебральной атрофии мостиковых вен с формированием острой или постепенно нарастающей субдуральной гематомы.
Очаговые проявления связаны с локальным сдавлением коры и проводящих путей: возможны гемипарез, асимметрия рефлексов, афазия, нарушения чувствительности, а при дислокации мозга — анизокория и расстройства сознания. Возрастная атрофия увеличивает субдуральное пространство, поэтому кровь может накапливаться сравнительно медленно, а клиническая картина первоначально остаётся стёртой. Дополнительное значение имеют частый приём антикоагулянтов и антиагрегантов, артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сниженный компенсаторный резерв.
Появление очагового дефицита после травмы, даже при сохранённом сознании и удовлетворительном общем состоянии, рассматривается как признак возможного структурного повреждения мозга. Основным методом исключения внутричерепной гематомы является срочная компьютерная томография головы без контрастирования; при отрицательном результате и сохраняющихся симптомах необходимы динамическое наблюдение и повторная визуализация по клиническим показаниям.
| Клиническая ситуация | Патогенетическая основа | Типичные проявления | Тактика обследования |
|---|---|---|---|
| Неосложнённое сотрясение мозга | Функциональное, преимущественно диффузное нарушение нейрональной деятельности без подтверждённого очага повреждения | Кратковременная спутанность, головная боль, тошнота, головокружение; стойкий очаговый дефицит нехарактерен | КТ выполняют для исключения структурной травмы при наличии факторов риска; обязательна оценка в динамике |
| Острая субдуральная гематома у пожилого пациента | Разрыв мостиковых вен на фоне атрофии мозга и увеличения субдурального пространства | Контралатеральный гемипарез, афазия, анизокория, нарастающая сонливость; симптомы могут прогрессировать постепенно | Неотложная бесконтрастная КТ: серповидное гиперденсное скопление крови с возможным смещением срединных структур |
| Подострая или хроническая субдуральная гематома | Повторные кровоизлияния из неоваскуляризированных оболочек и осмотическое увеличение содержимого гематомы | Медленно нарастающая слабость в конечностях, нарушение речи, изменение поведения, когнитивное снижение, головная боль | КТ выявляет гипо- или изоденсное серповидное образование; при необходимости применяется МРТ |
| Лёгкая ЧМТ у молодого взрослого | Чаще реализуется механизм сотрясения без выраженного локального сдавления мозга | Посткоммоционный комплекс: цефалгия, головокружение, светобоязнь, утомляемость, нарушения концентрации | Решение о КТ принимают по клиническим правилам риска: рвота, судороги, потеря сознания, амнезия, очаговый дефицит и другие признаки |
| Пожилой пациент, принимающий антикоагулянты или антиагреганты | Повышенная вероятность продолжающегося кровотечения и увеличения объёма гематомы | Неврологическое ухудшение может возникнуть спустя часы или дни при первоначально нормальном сознании | Низкий порог для КТ и повторного исследования; оценивают гемостаз и необходимость коррекции антитромботической терапии |
| Очаговый неврологический симптом после травмы | Признак локального повреждения или компрессии мозга, а не типичное проявление изолированного сотрясения | Гемипарез, афазия, асимметрия зрачков, выпадение чувствительности, патологические рефлексы | Экстренная нейровизуализация и консультация нейрохирурга независимо от субъективной лёгкости травмы |
Таким образом, пожилой возраст повышает вероятность того, что лёгкая по исходному уровню сознания травма сопровождается внутричерепным кровоизлиянием. Наиболее характерным субстратом является субдуральная гематома, способная проявляться локальным неврологическим дефицитом при относительно сохранённом сознании. Отсутствие выраженной первичной симптоматики не исключает позднего ухудшения. Поэтому у таких пациентов особенно важны ранняя КТ и повторная оценка неврологического статуса.