2) мышечно-кожного (+)
3) лучевого
4) локтевого
При спастической установке локтевого сустава в положении сгибания основными гиперактивными мышцами являются двуглавая мышца плеча, плечевая и клювовидно-плечевая мышцы. Их двигательная иннервация осуществляется мышечно-кожным нервом, поэтому селективная невротомия его двигательных ветвей позволяет уменьшить патологическое сгибательное мышечное напряжение. При этом пересекают только часть нервных пучков или отдельных моторных ветвей, стараясь сохранить достаточную произвольную силу сгибания и кожную чувствительность предплечья.
Механизм лечения связан с уменьшением эфферентной импульсации к спастическим мышцам и снижением потока проприоцептивных сигналов от мышечных веретен, поддерживающих гиперактивную дугу растяжения. Операция показана при стойкой фокальной спастичности, когда лечебная физкультура, ортезирование, медикаментозная терапия, ботулинический токсин или диагностическая анестезиологическая блокада не обеспечивают приемлемого функционального результата. До вмешательства оценивают выраженность спастичности по модифицированной шкале Эшворта или шкале Тардьё, наличие фиксированной контрактуры и вклад других мышц в патологическую позу.
| Нерв или мышечная группа | Основные мышцы | Связь с положением локтевого сустава | Тактика при спастичности |
|---|---|---|---|
| Мышечно-кожный нерв | Двуглавая мышца плеча, плечевая, клювовидно-плечевая | Формируют патологическое сгибание локтя, особенно при постинсультной гемиплегии | Селективная невротомия двигательных ветвей при фокальной резистентной спастичности |
| Лучевой нерв | Трёхглавая мышца плеча | Обеспечивает разгибание локтя; его гиперактивность вызывает разгибательную установку | Не является основной мишенью при типичной сгибательной спастичности |
| Срединный нерв | Круглый и квадратный пронаторы, часть сгибателей кисти и пальцев | Определяет пронацию предплечья и сгибательно-пронационный паттерн верхней конечности, но не является главным нервом сгибателей локтя | Рассматривается при сочетанной пронационной или кистевой спастичности |
| Локтевой нерв | Локтевой сгибатель запястья, часть глубокого сгибателя пальцев | Влияет преимущественно на положение кисти и пальцев, а не на сгибание локтя | Невротомия может обсуждаться при локтевой деформации кисти, но не как стандартная коррекция локтевой спастичности |
| Динамическая спастичность | Сокращение усиливается при быстром растяжении и уменьшается медленно | Амплитуда движений пассивно сохраняется, фиксированной блокады нет | Благоприятный признак для селективной нейрохирургической коррекции |
| Фиксированная контрактура | Структурное укорочение мышц, сухожилий или капсулы сустава | Ограничение сохраняется независимо от скорости растяжения и медикаментозной блокады | Требует ортопедической коррекции; изолированная невротомия малоэффективна |
Таким образом, правильный выбор обусловлен анатомическим соответствием мышечно-кожного нерва основным сгибателям локтя. Перед операцией важно исключить вклад плечелучевой мышцы, иннервируемой лучевым нервом, а также сопутствующую спастичность пронаторов и сгибателей кисти. Селективный характер вмешательства позволяет уменьшить патологический тонус без полного выключения функции нерва. Результат зависит от правильного отбора пациентов, точного выделения моторных ветвей и последующей реабилитации.