2) l5
3) l4 (+)
4) l4 и l5
При грыже диска на уровне L4–L5, распространяющейся в межпозвонковое отверстие, сдавливается корешок, который выходит через это отверстие, то есть L4. Это связано с анатомическим расположением корешков: в пределах позвоночного канала корешок L5 проходит каудальнее диска L4–L5 и становится уязвимым преимущественно при парамедианной или субартикулярной грыже, а не при фораминальной.
Компрессия L4 обычно вызывает корешковую боль и парестезии по передней поверхности бедра с распространением к медиальной поверхности голени, слабость разгибания голени в коленном суставе вследствие поражения четырёхглавой мышцы бедра и снижение коленного рефлекса. Наиболее информативным методом подтверждения является МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной и аксиальной проекциях: выявляются дисковый материал в зоне межпозвонкового отверстия, деформация или компрессия выходящего корешка и соответствие клинической симптоматике.
| Локализация грыжи на уровне L4–L5 | Преимущественно поражаемый корешок | Типичные клинические признаки |
|---|---|---|
| Центральная | Может не иметь чёткой односторонней корешковой привязки; при значительном размере возможна компрессия нескольких корешков конского хвоста | Двусторонняя симптоматика, нейрогенная хромота; при массивной грыже — синдром конского хвоста |
| Парамедианная | L5 — проходящий, или транзитный, корешок | Боль по латеральной поверхности голени и тылу стопы, слабость разгибания большого пальца |
| Субартикулярная, в латеральном рецессе | L5 | Радикулопатия L5, снижение силы разгибателей стопы и большого пальца, чувствительные нарушения на тыле стопы |
| Фораминальная | L4 — выходящий корешок | Боль по переднемедиальной поверхности бедра и голени, слабость квадрицепса, снижение коленного рефлекса |
| Экстрафораминальная, или латеральная | L4 — выходящий корешок | Выраженный корешковый болевой синдром L4 при распространении дискового материала за пределы отверстия |
| МРТ-признаки фораминальной грыжи | Компрессия корешка в межпозвонковом отверстии | Дисковый фрагмент в фораминальной зоне, сужение отверстия, контакт или деформация корешка на аксиальных и сагиттальных изображениях |
Таким образом, принципиальным является различие между выходящим и проходящим корешком. На уровне L4–L5 фораминальная грыжа поражает выходящий L4, тогда как парамедианная грыжа обычно затрагивает проходящий L5. При расхождении данных МРТ и неврологического осмотра необходимо учитывать возможную миграцию фрагмента, сочетанное стенозирование и полирадикулопатию. Выбор лечения определяется выраженностью боли, неврологического дефицита и наличием признаков компрессии конского хвоста.