2) блокировать ранее введенный гепарин в/в ведением протамина сульфата, прекратить манипуляцию, выполнить срочную трепанацию черепа и клипировать аневризму
3) прекратить операцию, блокировать гепарин, проводить интенсивную терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций организма
4) удалить ранее установленную спираль, проводить интенсивную терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций организма
Интраоперационный разрыв аневризмы при эндоваскулярной окклюзии микроспиралями приводит к экстравазации крови в субарахноидальное пространство или внутримозговую ткань. Риск кровотечения дополнительно повышается из-за системной гепаринизации, необходимой для профилактики тромбоэмболических осложнений во время вмешательства. Поэтому первым этапом необходимо прекратить или нейтрализовать действие гепарина внутривенным введением протамина сульфата с учетом введенной дозы и времени ее применения.
Одновременно требуется максимально быстро устранить источник кровотечения — выполнить плотную механическую тампонаду дефекта микроспиралями через уже установленный микрокатетер и добиться выключения аневризмы из кровотока. Микроспирали формируют внутри полости аневризмы компактный тромбогенный каркас, уменьшают градиент давления на месте разрыва и обеспечивают гемостаз. Контроль эффективности проводят по ангиографическим признакам: прекращению экстравазации контраста и отсутствию или минимальному остаточному заполнению аневризмы.
Немедленное прекращение процедуры с переходом к экстренной трепанации и клипированию не является оптимальной первичной тактикой: подготовка к открытой операции занимает время, а продолжающаяся геморрагия может быстро привести к внутричерепной гипертензии и ухудшению перфузии мозга. Удаление ранее установленных спиралей также способно увеличить дефект стенки и усилить кровотечение. Интенсивная терапия необходима дополнительно, но не заменяет срочное эндоваскулярное устранение источника кровопотери.
| Тактический компонент | Основная цель | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Протамина сульфат внутривенно | Нейтрализация нефракционированного гепарина | Снижает системную гипокоагуляцию и способствует остановке кровотечения; дозу подбирают с учетом экспозиции гепарина и показателей коагуляции |
| Сохранение доступа микрокатетера | Обеспечение немедленного контроля полости аневризмы | Позволяет продолжить укладку спиралей без потери времени на повторную катетеризацию |
| Плотная укладка микроспиралей | Механическая тампонада разрыва и выключение аневризмы | Является методом непосредственного гемостаза при продолжающейся экстравазации контраста |
| Баллонная временная окклюзия, если доступна | Снижение притока крови к аневризме | Может временно стабилизировать ситуацию и облегчить плотное заполнение аневризмы спиралями |
| Контрольная церебральная ангиография | Оценка результата гемостаза | Критерии успеха — отсутствие контрастной экстравазации и значимого остаточного кровотока в аневризме |
| Удаление ранее установленной спирали | Не является рутинным способом лечения разрыва | Может увеличить дефект стенки, усилить кровотечение и нарушить уже сформированную тампонаду |
| Экстренная трепанация и клипирование | Открытый гемостаз при неэффективности эндоваскулярного контроля | Рассматривается как резервная мера при неконтролируемой геморрагии, масс-эффекте или невозможности эндоваскулярной окклюзии |
После достижения гемостаза необходимы стабилизация системной гемодинамики, контроль внутричерепного давления и срочная оценка выраженности субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния. Выполняют контрольную КТ головного мозга, а при соответствующих показаниях — оценку проходимости мозговых артерий и признаков вазоспазма. Ведение пациента продолжают в условиях нейрореанимации с мониторингом неврологического статуса и коагуляционных показателей. Таким образом, приоритетом является одновременная нейтрализация гепарина и максимально быстрое эндоваскулярное закрытие источника кровотечения.