2) возбуждение
3) повышение рефлексов
4) депрессия дыхания (+)
Депрессия дыхания является типичным и потенциально смертельным проявлением отравления барбитуратами. Эти препараты усиливают тормозное действие γ-аминомасляной кислоты на ГАМКA-рецепторы, увеличивая продолжительность открытия хлорных каналов; в высоких концентрациях они способны непосредственно активировать эти рецепторы. В результате угнетаются структуры ретикулярной формации и дыхательный центр продолговатого мозга, снижаются частота и глубина дыхания, а при тяжелой интоксикации развивается апноэ.
По мере углубления интоксикации возникают сонливость, атаксия, дизартрия, сопор и кома, угасают защитные рефлексы дыхательных путей. Гиповентиляция приводит к гипоксемии, гиперкапнии и респираторному ацидозу, а нарушение сознания повышает риск аспирации желудочного содержимого. Для барбитуратов также характерны артериальная гипотензия, гипотермия и снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, поэтому гипертензия, возбуждение и гиперрефлексия не относятся к типичной картине тяжелого отравления.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и оценки тяжести дыхательной недостаточности. Обязательны непрерывный контроль сатурации, газовый состав артериальной крови, уровень глюкозы, электрокардиография и лабораторное исследование на барбитураты; отрицательный экспресс-тест не исключает смешанную интоксикацию. Приоритетом лечения являются обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и искусственная вентиляция легких, поскольку специфического антидота к барбитуратам не существует.
| Признак | Отравление барбитуратами | Опиоидная интоксикация | Бензодиазепиновая интоксикация |
|---|---|---|---|
| Уровень сознания | От сонливости до глубокой комы | Сонливость, сопор или кома | Сонливость, атаксия; глубокая кома менее типична при изолированном приеме |
| Дыхание | Выраженное угнетение вплоть до апноэ, особенно при тяжелой дозе | Центральная гиповентиляция, брадипноэ, апноэ | Обычно сохранено, но может угнетаться при больших дозах или сочетании с алкоголем |
| Зрачки | Нормальные или суженные; при тяжелом состоянии возможна вариабельная реакция | Часто выраженный миоз, ослабление реакции на свет | Обычно нормального размера |
| Рефлексы и мышечный тонус | Снижение сухожильных и защитных рефлексов, мышечная гипотония | Рефлексы могут быть сохранены или снижены при коме | Чаще сохранены, возможны атаксия и гипотония |
| Гемодинамика и температура | Гипотензия, гипотермия, при тяжелом течении угнетение миокарда | Возможны гипотензия, брадикардия и гипотермия | Обычно относительно стабильны при изолированной интоксикации |
| Антидот | Специфического антидота нет; лечение поддерживающее | Налоксон при подтвержденном или вероятном влиянии опиоидов | Флумазенил применяется ограниченно из-за риска судорог и синдрома отмены |
| Ключевой принцип ведения | Контроль дыхательных путей, вентиляция, активированный уголь при защищенных дыхательных путях; при фенобарбитале возможны многократный уголь и усиление элиминации | Восстановление вентиляции и титрованное введение налоксона | Наблюдение и поддержка дыхания; флумазенил не используют рутинно |
При угнетении сознания и самостоятельного дыхания необходима немедленная оценка по принципу ABC и ранняя интубация трахеи при утрате защитных рефлексов. Промывание желудка допустимо только в редких ситуациях и при надежно защищенных дыхательных путях, поскольку риск аспирации высок. Для тяжелого отравления фенобарбиталом могут рассматриваться многократное введение активированного угля, ощелачивание мочи и экстракорпоральное удаление по показаниям. Налоксон показан не при самом отравлении барбитуратами, а только при предполагаемом сочетанном употреблении опиоидов.