2) обязательное использование металлических или композитных материалов для краниопластики вместо собственного костного лоскута
3) прекращение операции в виду высокого риска послеоперационных осложнений
4) выполнить тщательную герметизацию лобной пазухи в конце операции перед установкой костного лоскута на место для предотвращения назальной ликвореи (+)
Вскрытие лобной пазухи при фронтальной или бифронтальной трепанации создаёт потенциальное сообщение между стерильным внутричерепным пространством и полостью носа, колонизированной микроорганизмами. При недостаточной изоляции пазухи возможны назальная ликворея, восходящий менингит, эпидуральная эмпиема, пневмоцефалия и инфицирование костного лоскута. Поэтому ключевой задачей является герметичное разобщение ликворных пространств и синоназального тракта с обязательным устранением дефекта твёрдой мозговой оболочки.
Объём обработки зависит от размеров вскрытия, состояния слизистой оболочки, задней стенки пазухи и лобно-носового соустья. Применяют тщательную санацию, удаление слизистой из травмированной зоны, герметизацию соустья при его повреждении, пластику дефекта надкостничным или васкуляризованным перикраниальным лоскутом; при значительном разрушении задней стенки может потребоваться краниализация пазухи. После надёжного закрытия и отсутствия признаков загрязнения собственный костный лоскут обычно допустимо вернуть на место: само по себе вскрытие пазухи не требует прекращения операции или обязательной замены кости искусственным имплантатом.
| Интраоперационная ситуация | Предпочтительная тактика | Основная цель |
|---|---|---|
| Небольшое вскрытие пазухи без повреждения задней стенки | Санация, обработка слизистой и герметичное закрытие дефекта | Исключение сообщения с полостью носа |
| Дефект твёрдой мозговой оболочки | Водонепроницаемая пластика швом, трансплантатом или лоскутом | Предотвращение назальной ликвореи |
| Повреждение лобно-носового соустья | Надёжная облитерация выводного пути с удалением остаточной слизистой | Профилактика инфекции и мукоцеле |
| Значительный дефект задней стенки пазухи | Краниализация с удалением слизистой и изоляцией носолобного канала | Включение полости пазухи во внутричерепное пространство без связи с носом |
| Чистый жизнеспособный костный лоскут | Установка на место после завершения герметизации | Восстановление целостности свода черепа |
| Выраженное загрязнение или инфекционное поражение кости | Отказ от первичной реплантации с последующей отсроченной краниопластикой | Снижение риска остеомиелита и внутричерепной инфекции |
Качество закрытия оценивают визуально и, при необходимости, с помощью пробы на герметичность. В послеоперационном периоде настораживают истечение прозрачной жидкости из носа, рецидивирующий менингит, нарастающая головная боль, лихорадка и пневмоцефалия по данным нейровизуализации. Отдалённым осложнением неполного удаления или изоляции слизистой может стать мукоцеле лобной пазухи. Следовательно, решающее значение имеет не отказ от костного лоскута, а анатомически полноценное и герметичное разобщение пазухи с внутричерепными структурами.