2) обонятельного
3) тройничного
4) глазодвигательного (+)
Блефароптоз при поражении глазодвигательного нерва (III черепного нерва, n. oculomotorius) обусловлен параличом мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Эта мышца получает двигательную иннервацию преимущественно через верхнюю ветвь глазодвигательного нерва, поэтому ее денервация приводит к выраженному, иногда полному опущению верхнего века.
Поражение III нерва обычно сопровождается не только птозом, но и нарушением движений глазного яблока: глаз отклоняется кнаружи и книзу вследствие относительной активности латеральной прямой и верхней косой мышц. При вовлечении парасимпатических волокон возникает мидриаз, утрата фотореакции зрачка и нарушение аккомодации. Сочетание острого болезненного птоза, офтальмоплегии и расширенного зрачка требует срочного исключения компрессии нерва, прежде всего аневризмой задней соединительной артерии.
Для дифференциальной диагностики оценивают размер и реакцию зрачков, характер ограничения глазодвигательных функций, выраженность птоза и его изменчивость в течение дня. При синдроме Горнера птоз обычно неполный и связан с денервацией верхней тарзальной мышцы, а при миастении он флюктуирует и может сочетаться с диплопией без фиксированного поражения зрачка.
| Состояние | Характер птоза | Зрачок | Движения глазного яблока | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Паралич III нерва | Выраженный, часто полный | Мидриаз и вялая реакция при вовлечении парасимпатических волокон | Глаз отклонен книзу и кнаружи; ограничены приведение, подъем и опускание | Диплопия, поражение мышц, иннервируемых III нервом |
| Изолированное поражение верхней ветви III нерва | Птоз в сочетании с нарушением подъема глаза | Обычно сохранен | Ограничено действие верхней прямой мышцы | Нет признаков поражения нижней ветви и парасимпатических волокон |
| Синдром Горнера | Небольшой, частичный | Миоз, замедленная дилатация в темноте | Грубая офтальмоплегия отсутствует | Анизокория усиливается в темноте, возможен ипсилатеральный ангидроз |
| Миастения гравис | Флюктуирующий, асимметричный | Сохранен | Переменная офтальмоплегия | Утомляемость, улучшение после отдыха; подтверждение антителами и нейрофизиологическими тестами |
| Апоневротический птоз | Постепенно нарастающий | Сохранен | Сохранены | Высокая складка верхнего века, истончение или расхождение апоневроза леватора |
| Механический птоз | Постоянный, зависит от объема препятствия | Сохранен | Может быть ограничено из-за массы или рубца | Опухоль, отек, рубцовая деформация или инородное тело века |
| Поражение лицевого нерва | Птоз как истинный симптом обычно отсутствует | Сохранен | Сохранены | Невозможность полного смыкания век, сглаженность мимики, лагофтальм |
При остром параличе III нерва необходимы неврологическое и офтальмологическое обследования с оценкой зрачков и всех направлений взора. Для исключения сосудистой компрессии применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию, а при подозрении на аневризму требуется неотложная консультация нейрохирурга. Лечение направляют на причину поражения: устраняют компрессию, контролируют сосудистые факторы риска или лечат воспалительный, травматический и опухолевый процесс.