2) глазодвигательного (+)
3) обонятельного
4) подъязычного
Правильный ответ — глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов). Он обеспечивает иннервацию медиальной прямой мышцы, которая приводит глазное яблоко кнутри. При поражении III нерва её действие утрачивается, а латеральная прямая мышца, иннервируемая отводящим нервом, становится функционально преобладающей; поэтому глаз отклоняется кнаружи, формируя расходящееся косоглазие, или экзотропию.
При полном поражении глазодвигательного нерва глаз обычно занимает положение книзу и кнаружи вследствие выключения также верхней и нижней прямых мышц и нижней косой мышцы. Характерны диплопия, птоз и, при вовлечении парасимпатических волокон, расширение зрачка с ослаблением или отсутствием его реакции на свет. Изолированное поражение ветви, иннервирующей медиальную прямую мышцу, может проявляться преимущественно нарушением аддукции и горизонтальной диплопией.
Диагностика основывается на исследовании положения глаз в первичной позиции, объёма движений, реакции зрачков и характера диплопии. Внезапный парез III нерва с мидриазом требует неотложного исключения компрессии, прежде всего аневризмой задней соединительной артерии, с помощью КТ- или МР-ангиографии. При зрачоксберегающем варианте возможна ишемическая микроваскулярная нейропатия, однако этот признак не исключает другие опасные причины.
| Поражение или состояние | Основное нарушение движений | Положение глаза или тип косоглазия | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Поражение глазодвигательного нерва (III пара) | Ослабление аддукции, элевации и депрессии | Экзотропия, часто с гипотропией; положение книзу и кнаружи | Птоз, диплопия, возможный мидриаз и нарушение реакции зрачка на свет |
| Изолированное поражение медиальной прямой мышцы или её ветви III нерва | Нарушение приведения глаза кнутри | Преимущественно горизонтальная экзотропия | Нет полного комплекса признаков паралича III нерва; зрачок обычно сохранён |
| Поражение отводящего нерва (VI пара) | Нарушение абдукции вследствие пареза латеральной прямой мышцы | Сходящееся косоглазие, или эзотропия | Диплопия усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы и вдаль |
| Поражение блокового нерва (IV пара) | Слабость верхней косой мышцы | Вертикальная диплопия, гипертропия поражённого глаза | Компенсаторный наклон головы; положительный тест Бильшовского |
| Миастения gravis | Непостоянный парез различных глазодвигательных мышц | Изменчивое косоглазие и птоз | Утомляемость симптомов, флюктуация в течение дня, зрачковые реакции сохранены |
| Межъядерная офтальмоплегия | Нарушение аддукции при взгляде в противоположную сторону | Первичная позиция может быть сохранена; возможен нистагм отводящего глаза | Поражение медиального продольного пучка, а не периферического ствола III нерва |
| Механическое ограничение движений в орбите | Фиксированное ограничение экскурсии глаза | Косоглазие зависит от направления взгляда | Возможны экзофтальм, боль, отёк; выявляется ограничение при форсированной дукции |
Таким образом, расходящееся косоглазие при поражении III нерва обусловлено дисбалансом между ослабленной медиальной и сохранённой латеральной прямыми мышцами. Сочетание экзотропии с птозом и нарушением зрачковых реакций особенно характерно для полного поражения глазодвигательного нерва. Лечение направляют на причину нейропатии: сосудистое поражение, компрессию, травму, опухоль или воспалительный процесс. В остром периоде применяют нейровизуализацию, коррекцию основного заболевания и меры для уменьшения диплопии; вопрос о хирургической коррекции косоглазия решают после стабилизации неврологического дефицита.