2) очаговой
3) крупозной
4) интерстициальной (+)
В рамках клинико-морфологической классификации наиболее выраженная дыхательная недостаточность характерна для интерстициального поражения лёгких. Воспалительный процесс распространяется на межальвеолярные перегородки, интерстиций и альвеолярно-капиллярную мембрану, часто носит диффузный двусторонний характер. Утолщение мембраны нарушает диффузию кислорода, а снижение растяжимости лёгочной ткани формирует рестриктивный тип вентиляционных нарушений. Дополнительно возникают несоответствие вентиляции и перфузии и внутрилёгочное шунтирование, что приводит к гипоксемии.
У детей это проявляется тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, участием вспомогательной мускулатуры, цианозом и снижением сатурации кислорода. Тяжесть гипоксемии может быть значительной даже при относительно скудных аускультативных изменениях; поэтому обязательна оценка SpO2, а при тяжёлом состоянии — газового состава артериальной или капиллярной крови. Высокая потребность детского организма в кислороде и ограниченные функциональные резервы дыхательной системы способствуют быстрому нарастанию дыхательной недостаточности.
При очаговом и сегментарном процессах поражается ограниченный объём лёгочной ткани, поэтому значительная часть альвеол сохраняет газообмен. Крупозная пневмония также может протекать тяжело, особенно при распространённой консолидации, однако в классическом варианте преимущественно страдают альвеолы одной доли, а не диффузный интерстиций. Таким образом, морфологический тип определяет вероятность выраженной гипоксемии, но окончательная оценка тяжести основывается на клинических и объективных показателях дыхательной функции.
| Форма пневмонии | Преимущественная зона поражения | Основной механизм нарушения дыхания | Типичные признаки | Вероятность выраженной дыхательной недостаточности |
|---|---|---|---|---|
| Очаговая | Небольшие участки альвеолярной ткани | Локальное снижение вентиляции и умеренное внутрилёгочное шунтирование | Локальные влажные хрипы, ограниченные инфильтративные изменения на рентгенограмме | Обычно невысокая; повышается при множественных очагах и двустороннем процессе |
| Сегментарная | Один или несколько анатомических сегментов | Более значимое регионарное нарушение вентиляции и перфузии | Сегментарная инфильтрация, ослабление дыхания, локальные хрипы | Умеренная; зависит от числа поражённых сегментов и исходного состояния ребёнка |
| Крупозная (лобарная) | Альвеолы значительной части или всей доли | Альвеолярная консолидация, снижение вентиляции поражённой доли, шунтирование | Лобарное затемнение, воздушная бронхограмма, укорочение перкуторного звука | Может быть высокой при массивной или двусторонней консолидации |
| Интерстициальная | Межальвеолярные перегородки, перибронховаскулярный и интерлобулярный интерстиций, нередко диффузно | Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, нарушение диффузии кислорода, рестрикция и выраженное несоответствие вентиляции и перфузии | Тахипноэ, гипоксемия, втяжения грудной клетки; двусторонний сетчатый или интерстициальный рисунок, участки матового стекла на КТ | Наиболее высокая среди перечисленных форм, особенно при диффузном двустороннем поражении |
| Клинические критерии дыхательной недостаточности | Функциональное состояние дыхательной системы | Недостаточное поступление кислорода и/или нарушение выведения углекислого газа | SpO2 обычно ниже 92% на воздухе, выраженная одышка, цианоз, нарушение сознания, истощение дыхательной мускулатуры | Определяется тяжестью состояния, а не только распространённостью инфильтрации |
| Подтверждение тяжести | Оксигенация и вентиляция | Оценка гипоксемии, гиперкапнии и кислотно-основного состояния | Пульсоксиметрия в динамике; исследование газов крови: снижение PaO2, при прогрессировании — повышение PaCO2 и ацидоз | Требует немедленной оценки потребности в кислородотерапии и респираторной поддержке |
При интерстициальной пневмонии выраженность гипоксемии может опережать изменения, выявляемые при обычной рентгенографии, поэтому клинический мониторинг имеет принципиальное значение. КТ органов грудной клетки применяют по показаниям, когда необходимо уточнить распространённость интерстициального поражения или исключить осложнения. Лечение включает обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапию и терапию причины заболевания; при нарастании дыхательной недостаточности требуется ранняя респираторная поддержка.