2) зрительные
3) глазодвигательные (+)
4) пирамидные
Кавернозный синус расположен по бокам от турецкого седла и содержит важнейшие структуры глазодвигательного аппарата: III пару черепных нервов (глазодвигательный), IV пару (блоковый) и VI пару (отводящий). В его латеральной стенке проходят III, IV, V1 и V2 нервы, а VI нерв располагается непосредственно в полости синуса рядом с внутренней сонной артерией. Поэтому при тромбозе, опухолевой инвазии, воспалении или повреждении стенок синуса наиболее характерно сочетанное поражение глазодвигательных нервов с развитием офтальмоплегии и диплопии.
Наиболее ранним и частым проявлением бывает дисфункция отводящего нерва: возникает слабость латеральной прямой мышцы, невозможность отведения глаза и горизонтальное двоение. При вовлечении III нерва присоединяются птоз, нарушение движений глаза кверху, книзу и кнутри, иногда мидриаз; поражение IV нерва вызывает вертикальную или торсионную диплопию. Одновременное поражение V1 и V2 приводит к снижению чувствительности в соответствующих зонах лица, а вовлечение симпатических волокон может сопровождаться частичным синдромом Горнера.
Обонятельные нарушения не являются типичным признаком, поскольку обонятельные пути находятся в передней черепной ямке. Зрительные расстройства возможны при распространении процесса к верхушке орбиты или зрительному каналу, но поражение зрительного нерва не относится к ведущим признакам изолированного поражения кавернозного синуса. Пирамидные симптомы также нехарактерны и свидетельствуют о вовлечении более глубоких отделов головного мозга или проводящих путей.
| Поражаемая структура или синдром | Основные клинические признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Кавернозный синус | Болезненная офтальмоплегия, диплопия, птоз, возможное поражение V1/V2, хемоз, проптоз, частичный синдром Горнера | Сочетанное поражение III, IV и VI нервов с чувствительными нарушениями в зоне тройничного нерва; подтверждается МРТ с контрастированием и МР-венографией |
| Изолированное поражение VI нерва | Горизонтальная диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения, невозможность отведения глаза | Может быть проявлением внутричерепной гипертензии, диабетической микроангиопатии или травмы; отсутствие других нервных дефицитов не подтверждает поражение синуса |
| Верхняя глазничная щель | Параличи III, IV и VI нервов, нарушение чувствительности в зоне V1, птоз и офтальмоплегия | Зрительная функция обычно сохранена; в отличие от поражения кавернозного синуса, V2 обычно не вовлекается |
| Синдром верхушки орбиты | Офтальмоплегия сочетается со снижением остроты зрения, нарушением цветоощущения и относительным афферентным зрачковым дефектом | Поражение зрительного нерва является ключевым признаком; часто выявляется патологический процесс в верхушке орбиты или зрительном канале |
| Зрительный нерв или хиазма | Снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, нарушение цветового зрения | Изолированные зрительные расстройства без офтальмоплегии больше соответствуют поражению зрительных путей, а не кавернозного синуса |
| Обонятельные пути | Гипосмия или аносмия, иногда сочетание с лобными поведенческими нарушениями | Характерны для поражения передней черепной ямки, обонятельных луковиц и основания лобной доли |
| Кортикоспинальные пути | Контралатеральный гемипарез, повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки | Пирамидный синдром указывает на поражение полушарий, внутренней капсулы или ствола мозга и не является типичным для изолированного кавернозного синуса |
Острая болезненная офтальмоплегия требует исключения септического тромбоза кавернозного синуса, каротидно-кавернозной фистулы, аневризмы внутренней сонной артерии и опухолевого процесса. Оптимальным методом визуализации является МРТ головного мозга и орбит с контрастированием в сочетании с МР-венографией; при подозрении на сосудистую патологию применяют КТ-ангиографию или церебральную ангиографию. Лечение определяется причиной: при инфекционном тромбозе необходимы антибиотики и санация очага, при фистуле или аневризме — преимущественно эндоваскулярное вмешательство.