2) L4 (+)
3) S3
4) C1
При люмбальной пункции ориентируются на линию, соединяющую наиболее высокие точки гребней подвздошных костей, — межгребневую линию (линию Якоби, или Туффье). В норме она проецируется на остистый отросток L4 либо на межпозвонковый промежуток L4–L5, что позволяет определить безопасный уровень пункции. Иглу обычно проводят по средней линии в промежутке L3–L4 или L4–L5.
Безопасность такого выбора обусловлена топографией спинного мозга: у взрослых конус спинного мозга обычно заканчивается на уровне L1–L2, поэтому пункция ниже этого уровня выполняется в области поясничной цистерны, заполненной спинномозговой жидкостью и содержащей подвижные корешки конского хвоста. При правильной технике риск повреждения спинного мозга минимален. У новорождённых и детей раннего возраста конус располагается ниже, поэтому уровень пункции выбирают осторожнее, как правило, ниже L3.
| Ориентир или уровень | Анатомическое значение | Практическое применение |
|---|---|---|
| Межгребневая линия Туффье | Соединяет верхние точки гребней подвздошных костей; обычно соответствует L4 или промежутку L4–L5 | Основной поверхностный ориентир для выбора уровня пункции |
| L3–L4 | Расположен ниже типичного окончания конуса спинного мозга у взрослых | Один из стандартных уровней люмбальной пункции |
| L4–L5 | Находится в поясничной цистерне, ниже спинного мозга | Допустимый и часто используемый уровень пункции |
| L1–L2 | Типичный диапазон окончания конуса спинного мозга у взрослого | Пункция на этом уровне обычно не выполняется из-за риска травмы спинного мозга |
| Ниже L3 у детей раннего возраста | Учитывает более каудальное положение конуса спинного мозга в детском возрасте | Позволяет снизить риск повреждения нервной ткани |
| Срединный доступ | Игла проходит через надостистую и межостистую связки, затем через жёлтую связку и твёрдую оболочку | Стандартная техника получения спинномозговой жидкости или введения препаратов |
Перед процедурой оценивают анатомические ориентиры, неврологический статус и возможные противопоказания, включая признаки внутричерепной гипертензии и нарушения коагуляции. При выраженном ожирении, деформации позвоночника или неясной анатомии может потребоваться ультразвуковая навигация. Положение пациента с максимальным сгибанием поясничного отдела расширяет межостистые промежутки, но не должно сопровождаться нарушением дыхания. Полученную спинномозговую жидкость оценивают по давлению, клеточному составу, концентрации белка, глюкозы и другим показателям.