2) назначение нейромидина
3) срочное хирургическое удаление облученной опухоли
4) назначение стероидной терапии (+)
Транзиторное увеличение вестибулярной шванномы после стереотаксического облучения представляет собой псевдопрогрессию, обусловленную лучевым воспалением, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитием вазогенного отёка в опухоли и окружающей мозговой ткани. Увеличение объёма образования может сопровождаться усилением компрессии ствола мозга, мозжечка или корешков черепных нервов, поэтому появляются либо нарастают атаксия, дизартрия, нарушения глотания, чувствительности и другие неврологические симптомы.
Глюкокортикостероиды, преимущественно дексаметазон, уменьшают перифокальный отёк и внутричерепную гипертензию, благодаря чему неврологический дефицит обычно регрессирует. Тактика основана на оценке клинической динамики и результатах контрольной МРТ с контрастированием: при псевдопрогрессии в дальнейшем наблюдают стабилизацию или уменьшение опухоли. Срочное удаление опухоли не является стандартом при изолированном транзиторном увеличении и требуется только при неконтролируемом масс-эффекте, прогрессирующей окклюзионной гидроцефалии, кровоизлиянии или отсутствии эффекта от консервативной терапии.
| Состояние | Механизм | Типичные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Псевдопрогрессия после стереотаксического облучения | Лучевая воспалительная реакция и вазогенный отёк | Временное увеличение объёма, усиление контрастирования, появление или нарастание неврологического дефицита в первые месяцы после лечения | Глюкокортикостероиды, клиническое наблюдение и серийная МРТ |
| Истинное прогрессирование опухоли | Сохранение жизнеспособного роста шванномы | Устойчивое увеличение по данным нескольких последовательных исследований, отсутствие стабилизации в динамике | Мультидисциплинарная оценка; возможны повторное облучение или хирургическое лечение |
| Лучевой некроз | Отсроченное повреждение ткани с некрозом и выраженным отёком | Неоднородное кольцевидное контрастирование, выраженный перифокальный отёк, длительная или поздняя симптоматика | Стероиды; при рефрактерном течении рассматривают бевацизумаб или хирургическую декомпрессию |
| Окклюзионная гидроцефалия | Нарушение ликвороциркуляции при компрессии ликворных путей | Расширение желудочков, головная боль, рвота, нарушение сознания, расстройства походки | Ликвородренирующая или шунтирующая операция по показаниям, а не рутинно при псевдопрогрессии |
| Внутриопухолевое кровоизлияние | Разрыв сосудов в зоне опухоли или постлучевых изменений | Внезапное ухудшение, признаки крови на КТ/МРТ, быстрое нарастание масс-эффекта | Неотложная нейрохирургическая и реанимационная тактика |
| Тяжёлый некупируемый масс-эффект | Компрессия ствола мозга и мозжечка, прогрессирующая внутричерепная гипертензия | Быстрое ухудшение сознания, стволовые симптомы, дислокационный синдром, отсутствие ответа на стероиды | Срочная хирургическая декомпрессия или удаление опухоли |
Регресс неврологических симптомов на фоне стероидов поддерживает диагноз отёчной псевдопрогрессии, но не отменяет динамического МРТ-контроля. Дозу глюкокортикостероида подбирают индивидуально и после клинического улучшения постепенно снижают, учитывая риск осложнений длительной терапии. При сомнительной радиологической картине могут потребоваться перфузионная МРТ, диффузионные методы или ПЭТ для разграничения псевдопрогрессии, истинного роста и лучевого некроза.