2) краниализировать пазуху (+)
3) по возможности дренировать пазуху через полость носа
4) проводить консервативную терапию
При тяжелой проникающей черепно-мозговой травме повреждение околоносовой пазухи создает прямое сообщение между загрязненной воздухоносной полостью, полостью черепа и нередко субарахноидальным пространством. Наиболее характерна такая ситуация для перелома задней стенки лобной пазухи с повреждением твердой мозговой оболочки. Краниализация предусматривает удаление слизистой оболочки и задней стенки пазухи, герметичное закрытие носолобного сообщения и превращение пазухи в часть передней черепной ямки с надежным водонепроницаемым закрытием твердой мозговой оболочки.
Этот метод устраняет резервуар инфекции и предупреждает ликворею, гнойный менингит, абсцесс мозга и напряженную пневмоцефалию. Тампонада мышцей или жировой тканью является вариантом облитерации и может применяться при отдельных повреждениях с сохранной задней стенкой, но при тяжелой проникающей травме не обеспечивает полноценного удаления поврежденной слизистой и контроля внутричерепного сообщения. Трансназальное дренирование не устраняет дефект твердой мозговой оболочки и может поддерживать инфицирование; консервативная тактика допустима только при ограниченных повреждениях без ликвореи и внутричерепного сообщения.
| Клиническая или лучевая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Перелом задней стенки лобной пазухи с сообщением с полостью черепа | Краниализация | Устраняются воздухоносная полость, поврежденная слизистая и путь распространения инфекции |
| Проникающее повреждение твердой мозговой оболочки, ликворея, интракраниальная пневмоцефалия | Краниализация и герметичное закрытие дефекта | Предотвращается персистирующая ликворея и поступление воздуха и микроорганизмов в полость черепа |
| Изолированный перелом передней стенки пазухи при сохранной задней стенке и отсутствии ликвореи | Реконструкция или наблюдение по показаниям | Внутричерепное сообщение отсутствует, поэтому радикальная краниализация обычно не требуется |
| Повреждение пазухи без выраженной контаминации и без дефекта твердой мозговой оболочки | Индивидуальная облитерация или консервативное ведение | Тактика определяется объемом разрушения, проходимостью естественного соустья и наличием инфекции |
| Тампонада мышцей или жировой тканью без удаления слизистой и закрытия соустья | Недостаточная тактика при тяжелой открытой травме | Сохраняются остаточная слизистая, секреторная активность и риск мукоцеле или инфекции |
| Трансназальное дренирование при открытом краниосинусном сообщении | Не является методом выбора | Не закрывает дефект твердой мозговой оболочки и может способствовать восходящему инфицированию |
| КТ-признаки: перелом задней стенки, гемосинус, ликворная ринорея, воздух в передней черепной ямке | Рассмотрение повреждения как краниосинусной травмы | Совокупность признаков указывает на нарушение естественного барьера между пазухой и полостью черепа |
Ключевым диагностическим критерием для выбора краниализации является не сам факт заполнения пазухи кровью, а наличие сообщения с внутричерепными структурами, особенно при повреждении ее задней стенки. Операцию выполняют одновременно с обработкой раны, удалением инородных тел и нежизнеспособных тканей, восстановлением твердой мозговой оболочки и реконструкцией костных дефектов. Для решетчатой и клиновидной пазух тактика может быть иной и зависит от анатомии повреждения, однако принцип герметичного разобщения инфицированной пазухи и полости черепа сохраняется.