2) пересечь дренирующие вены
3) коагулировать питающие артерии (+)
4) уменьшить объем опухоли
Первым этапом удаления конвекситальной менингиомы после получения доступа является контроль ее артериального кровоснабжения: коагуляция и пересечение питающих сосудов у места их подхода к основанию опухоли. Обычно это менингеальные ветви наружной сонной артерии, реже — участки пиальной сосудистой сети. Деваскуляризация уменьшает приток крови, снижает кровоточивость и делает последующее отделение опухоли от твердой мозговой оболочки и коры более безопасным.
Коагуляцию выполняют под микроскопическим контролем, поскольку отдельные сосуды могут быть en passage — проходящими ветвями, участвующими одновременно в кровоснабжении нормальной коры. Их повреждение способно привести к ишемии и неврологическому дефициту. После выключения основных артериальных источников допустимо постепенное уменьшение объема опухоли с последующей мобилизацией капсулы и удалением зоны ее прикрепления.
Пересечение дренирующих вен в начале операции опасно нарушением венозного оттока мозга и развитием венозного застоя, отека или инфаркта; сохранение этих вен особенно важно до завершения мобилизации опухоли. Управляемая артериальная гипотония не является стандартным первичным приемом, поскольку может ухудшить церебральную перфузию. Уменьшение объема опухоли до ее деваскуляризации, напротив, повышает риск массивного кровотечения.
| Сосудистая структура или этап | Типичная роль | Основная хирургическая тактика | Причина выбора |
|---|---|---|---|
| Менингеальные питающие артерии | Основной источник кровоснабжения конвекситальной менингиомы | Ранняя коагуляция и пересечение у основания опухоли | Снижение кровенаполнения опухоли и интраоперационной кровопотери |
| Пиальные артериальные ветви | Дополнительное питание, особенно при инвазии мягкой мозговой оболочки | Идентификация; коагуляция только после подтверждения принадлежности к опухоли | Предотвращение ишемии функционально значимой коры |
| Проходящие артерии типа en passage | Кровоснабжают одновременно опухоль и нормальную мозговую ткань | Сохранение или селективное выключение опухолевой ветви | Снижение риска послеоперационного инфаркта и неврологического дефицита |
| Дренирующие корковые вены | Обеспечивают венозный отток мозга и иногда прилежащих отделов опухоли | Максимальное сохранение до полной мобилизации опухоли | Профилактика венозного отека, инфаркта и кровоизлияния |
| Дуральное основание опухоли | Зона прикрепления и входа значительной части питающих сосудов | Обработка после или одновременно с контролем сосудов; коагуляция измененной твердой оболочки | Радикальность удаления и уменьшение риска местного рецидива |
| Внутриопухолевое содержимое | Масса, поддерживающая натяжение капсулы и ограничивающая доступ | Дебалкинг после первичной деваскуляризации | Более безопасное уменьшение объема и последующее отделение капсулы |
Таким образом, последовательность действий определяется принципом сначала контроль кровоснабжения, затем уменьшение объема и мобилизация . Объем удаления ограничивается не только радикальностью, но и сохранностью корковых артерий, вен и функционально значимых участков мозга. При выраженной инвазии коры безопаснее оставить ее фрагмент, чем стремиться к удалению ценой сосудистого повреждения. Предоперационная МРТ с контрастированием и ангиографическая оценка при гиперваскулярной опухоли помогают заранее определить сосудистую анатомию и спланировать деваскуляризацию.