2) трансфациальный доступ (+)
3) краниофациальную резекцию
4) трансназальный доступ
Трансфациальный доступ в современной хирургии юношеской ангиофибромы применяют наиболее редко, поскольку его основные задачи во многих случаях решаются эндоскопическим трансназальным удалением. Угловая оптика, навигация и возможность формирования нескольких эндоназальных коридоров обеспечивают визуальный контроль основания черепа, крылонёбной и подвисочной ямок без наружных разрезов, остеотомий лицевого скелета и выраженного косметического дефекта. Традиционные трансфациальные операции, включая латеральную ринотомию и доступ по Веберу–Фергюссону, связаны с большей травматичностью, риском рубцевания, нарушением роста лицевого скелета и длительной реабилитацией у подростков.
Выбор хирургического коридора определяется не гистологической доброкачественностью опухоли, а её распространённостью по данным контрастной КТ, МРТ и ангиографии. При ограниченных и многих местно-распространённых образованиях предпочтителен эндоскопический эндоназальный доступ; транскраниальные и краниофациальные этапы сохраняют значение при значительном интракраниальном распространении, вовлечении кавернозного синуса, внутренней сонной артерии или латеральных отделов средней черепной ямки. Поэтому они используются как специализированные компоненты комбинированной операции, тогда как изолированный трансфациальный доступ в большинстве ситуаций вытеснен менее травматичными методиками.
Юношеская ангиофиброма является гиперваскулярной опухолью, обычно получающей кровоснабжение из ветвей наружной сонной артерии, прежде всего внутренней верхнечелюстной артерии. Главная интраоперационная опасность — массивное кровотечение, поэтому перед удалением оценивают сосудистую архитектуру и при распространённых опухолях часто выполняют селективную эмболизацию питающих сосудов. Биопсию типичного образования до операции, как правило, не проводят из-за риска неконтролируемой геморрагии; диагноз устанавливают по сочетанию клинической картины и характерных лучевых признаков.
| Хирургический подход | Основная область применения | Современная оценка |
|---|---|---|
| Эндоскопический трансназальный | Полость носа, носоглотка, клиновидная пазуха, крылонёбная ямка; в специализированных центрах — часть распространённых опухолей | Предпочтительный метод благодаря панорамной визуализации, отсутствию наружного рубца и меньшей операционной травме |
| Трансфациальный | Крупные образования с выраженным передним или латеральным распространением при невозможности адекватного эндоскопического контроля | Применяется редко из-за косметической и функциональной травматичности; во многих случаях заменён эндоскопическими или комбинированными коридорами |
| Трансмаксиллярный или сублиабиальный | Латеральные отделы крылонёбной и подвисочной ямок | Чаще используется как дополнительный коридор к эндоскопическому доступу, а не как самостоятельная обширная операция |
| Транскраниальный | Интракраниальный компонент, средняя черепная ямка, область кавернозного синуса и внутренней сонной артерии | Сохраняет значение при гигантских и нейроваскулярно сложных опухолях, обычно в составе комбинированного вмешательства |
| Краниофациальная резекция | Обширное поражение основания черепа с сочетанием интракраниального и экстракраниального распространения | Резервный радикальный вариант для отдельных распространённых случаев, требующий мультидисциплинарной бригады |
| Комбинированный краниоэндоскопический | Многокомпартментные опухоли с распространением от носоглотки до кавернозного синуса или средней черепной ямки | Позволяет контролировать опухоль одновременно со стороны носа и полости черепа, снижая необходимость широкого трансфациального раскрытия |
Клинически заболевание наиболее характерно для мальчиков подросткового возраста и проявляется прогрессирующей односторонней заложенностью носа и повторными спонтанными носовыми кровотечениями. На КТ типичны интенсивное контрастирование образования, расширение крылонёбной ямки и переднее отклонение задней стенки верхнечелюстной пазухи — признак Хольмана–Миллера. МРТ лучше определяет отношение опухоли к кавернозному синусу, твёрдой мозговой оболочке и внутренней сонной артерии. После операции необходимо длительное эндоскопическое и МРТ-наблюдение, поскольку остаточная опухоль и рецидив чаще связаны с труднодоступными зонами основания черепа.