2) аксиальному затылочному
3) латеральному под фалькс
4) латеральному височно-тенториальному (+)
При опухоли височной доли наиболее характерно латеральное транстенториальное, или крючковидное (uncal), вклинение. Увеличивающееся объемное образование смещает медиальные отделы височной доли — крючок гиппокампа и парагиппокампальную извилину — через вырезку намета мозжечка в заднюю черепную ямку. Это приводит к компрессии структур среднего мозга и краниальных нервов, поэтому данный вариант соответствует височно-тенториальному вклинению.
Ранним важным признаком является сдавление глазодвигательного нерва на стороне поражения: появляются расширение зрачка, снижение или отсутствие его реакции на свет, птоз и ограничение движений глазного яблока. При дальнейшем смещении сдавливаются ножка мозга и задняя мозговая артерия, что вызывает нарушение сознания, контралатеральный гемипарез и возможные ишемические изменения в затылочной доле. При феномене Кернохана компрессия противоположной ножки мозга о краю намета может привести к гемипарезу на стороне опухоли, что затрудняет топическую диагностику.
На КТ или МРТ диагностически значимы смещение медиальных отделов височной доли, облитерация ипсилатеральной цистерны вокруг ножки мозга, деформация среднего мозга и дислокация срединных структур. Выраженность этих признаков определяет срочность декомпрессии: требуется устранение объемного воздействия, снижение внутричерепного давления и лечение причины масс-эффекта, поскольку прогрессирование вклинения быстро приводит к поражению ствола мозга.
| Вариант вклинения | Основной механизм | Типичная причина | Ключевые клинические признаки | Признаки нейровизуализации |
|---|---|---|---|---|
| Латеральное транстенториальное (крючковидное) | Смещение крючка височной доли через вырезку намета | Опухоль височной доли, внутримозговая гематома | Ипсилатеральный мидриаз, угнетение сознания, контралатеральный гемипарез | Облитерация цистерны вокруг ножки мозга, деформация среднего мозга, смещение височной доли |
| Центральное аксиальное транстенториальное | Вертикальное смещение диэнцефальных и стволовых структур книзу | Двусторонний отек мозга, массивные полушарные образования | Прогрессирующее угнетение сознания, патологические зрачковые и двигательные реакции | Сглаживание цистерн основания, каудальное смещение ствола, сдавление желудочков |
| Подфальцинное | Смещение поясной извилины под серп большого мозга | Лобная или теменная опухоль, односторонний отек полушария | Контралатеральный парез ноги, нарушения инициативы и поведения | Смещение срединных структур, компрессия передней мозговой артерии |
| Тонзиллярное | Опускание миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие | Опухоль задней черепной ямки, выраженный отек мозжечка | Стволовые нарушения, расстройства дыхания и сердечного ритма, окклюзионная гидроцефалия | Низкое положение миндалин, сдавление продолговатого мозга и ликворных путей |
| Восходящее транстенториальное | Смещение структур мозжечка вверх через вырезку намета | Объемное образование верхних отделов мозжечка | Нарушение сознания, глазодвигательные расстройства, атаксия | Компрессия верхних отделов ствола и водопровода мозга, окклюзионная гидроцефалия |
Латеральное височно-тенториальное вклинение следует отличать от подфальцинного, при котором ведущим является смещение поясной извилины, а не медиальных отделов височной доли. Сочетание одностороннего расширенного зрачка и быстро нарастающего угнетения сознания у пациента с височной опухолью является признаком критической компрессии глазодвигательного нерва и среднего мозга. В такой ситуации необходимы немедленная нейровизуализация и срочная нейрохирургическая декомпрессия по жизненным показаниям.