2) повышенное внутрибрюшное давление
3) нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины (+)
4) гипоплазия передней брюшной стенки
У детей паховая грыжа преимущественно имеет врождённый характер и связана с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины — эмбрионального выпячивания париетальной брюшины, сопровождающего яичко при его опускании в мошонку. При сохранении сообщения между брюшной полостью и паховым каналом формируется потенциальный грыжевой мешок; через внутреннее паховое кольцо в него могут перемещаться петли кишечника, сальник или другие органы. У девочек аналогичное состояние связано с незаращением влагалищного отростка, сопровождающего круглую связку матки.
Повышение внутрибрюшного давления при плаче, кашле, натуживании или запоре способствует выходу содержимого в грыжевой мешок и выявлению выпячивания, но обычно является провоцирующим, а не первичным этиологическим фактором. Типичные признаки — перемежающееся образование в паховой области или мошонке, его увеличение при нагрузке и кашлевой толчок; при неосложнённом течении выпячивание вправляется самостоятельно или при осторожном надавливании. Основной метод лечения — оперативная герниотомия с выделением и высокой перевязкой грыжевого мешка; выжидательная тактика не устраняет анатомический дефект и повышает риск ущемления.
| Состояние | Механизм | Клинические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Косая паховая грыжа | Сохранение просвета влагалищного отростка и прохождение содержимого через внутреннее паховое кольцо | Выпячивание по ходу пахового канала, увеличение при плаче или натуживании, возможное распространение в мошонку или большую половую губу | Плановое оперативное закрытие грыжевого мешка |
| Сообщающаяся водянка оболочек яичка | Частично сохранённое сообщение с брюшной полостью, по которому перемещается жидкость | Размер мошонки меняется в течение суток; обычно отсутствует кишечное содержимое и выраженный кашлевой толчок | Наблюдение в раннем возрасте возможно при тенденции к самостоятельной облитерации; при сохранении сообщения — операция |
| Несообщающаяся водянка | Жидкость ограничена оболочками яичка после закрытия влагалищного отростка | Стабильное увеличение мошонки, положительный симптом трансиллюминации, отсутствие вправления | Обычно наблюдение; хирургическая коррекция при персистировании или значительном объёме |
| Прямая паховая грыжа | Выход через слабое место задней стенки пахового канала, минуя внутреннее паховое кольцо | Для детского возраста нехарактерна; выпячивание располагается медиальнее нижних надчревных сосудов | Оперативное лечение по общим принципам, но врождённая косая форма встречается значительно чаще |
| Ущемлённая паховая грыжа | Сдавление содержимого в области грыжевых ворот с нарушением венозного оттока, а затем артериального кровоснабжения | Плотное болезненное невправимое образование, беспокойство ребёнка, рвота, задержка стула и газов; позднее возможны признаки кишечной непроходимости | Неотложная хирургическая помощь; промедление повышает риск некроза кишки и гонадных структур |
Диагноз чаще устанавливают клинически при осмотре ребёнка в вертикальном положении и во время плача или натуживания. Ультразвуковое исследование применяют при сомнительной картине, подозрении на ущемление или для дифференциации грыжи с водянкой и другими образованиями пахово-мошоночной области. Сам факт повышения внутрибрюшного давления не создаёт грыжу при закрытом влагалищном отростке, а лишь выявляет уже существующий дефект. Поэтому ключевым патогенетическим условием является именно незаращение этого эмбрионального сообщения.