2) диафрагмальный нерв
3) звездчатый ганглий
4) возвратный нерв (+)
Возвратный гортанный нерв является наиболее уязвимой нервной структурой при переднем доступе к шейному отделу позвоночника. Он отходит от блуждающего нерва, справа огибает подключичную артерию, слева — дугу аорты, а затем поднимается в трахеопищеводной борозде к гортани. При мобилизации трахеи и пищевода, установке ретракторов, чрезмерной латеральной тракции или повреждении нерва в области его входа в гортань возможно развитие послеоперационной пареза или паралича голосовой складки.
Типичное проявление одностороннего поражения — осиплость, слабость голоса, быстрая утомляемость при разговоре, иногда поперхивание жидкостью вследствие неполного смыкания голосовой щели. При двустороннем повреждении голосовые складки могут занимать срединное положение, что приводит к стридору и острой дыхательной недостаточности. Риск повышается при повторных операциях, выраженной рубцовой деформации, многоуровневом вмешательстве и длительной или чрезмерной тракции мягких тканей; дополнительным фактором может быть повышенное давление манжеты эндотрахеальной трубки.
Диагноз подтверждают непрямой или гибкой ларингоскопией с выявлением нарушения подвижности голосовой складки; при сомнительных случаях используют видеоларингоскопию и ларингеальную электромиографию. Большинство односторонних парезов постепенно регрессирует, поэтому применяют наблюдение, голосовую реабилитацию и при стойком дефекте — фонохирургическую медиализацию. При двустороннем параличе приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей.
| Структура | Анатомическая зона риска | Типичные признаки повреждения | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Возвратный гортанный нерв | Трахеопищеводная борозда, нижние отделы операционного поля | Осиплость, парез голосовой складки, при двустороннем поражении — стридор | Гибкая ларингоскопия |
| Верхний гортанный нерв | Верхний полюс щитовидной железы и верхние отделы шеи | Снижение силы и диапазона голоса, невозможность произносить высокие тона | Ларингоскопия, оценка функции наружной мышцы гортани |
| Шейное сплетение | Поверхностная фасция и латеральная поверхность шеи | Гипестезия кожи, парестезии, слабость отдельных поверхностных мышц | Неврологический осмотр |
| Диафрагмальный нерв | Передняя поверхность передней лестничной мышцы | Парез купола диафрагмы, одышка, парадоксальное движение диафрагмы | УЗИ диафрагмы, рентгенография, рентгеноскопия |
| Шейный симпатический ствол и звездчатый ганглий | Превертебральная фасция, латеральнее позвоночника, преимущественно нижнешейный уровень | Синдром Горнера: миоз, птоз, энофтальм, ангидроз на стороне поражения | Клинический осмотр, фармакологические пробы по показаниям |
| Блуждающий нерв | Сосудисто-нервный пучок шеи | Дисфония, нарушения глотания, тахикардия или другие вегетативные проявления | Ларингоскопия и комплексное неврологическое обследование |
Профилактика включает бережную срединную диссекцию, ограничение силы и продолжительности ретракции, контроль положения ретрактора и учет индивидуальной анатомии нерва. До операции особенно важна оценка функции голосовых складок у пациентов с дисфонией, перенесенными вмешательствами на шее или планируемой повторной операцией. Таким образом, послеоперационная дисфония после переднего шейного доступа прежде всего требует исключения повреждения возвратного гортанного нерва.