2) ломустин
3) чек-поинт ингибиторы
4) анти-BRAF терапию
При подтверждённом продолженном росте глиобластомы на фоне терапии темозоломидом заболевание расценивают как прогрессирование или рецидив, требующий смены противоопухолевого лечения. К препаратам второй линии относят бевацизумаб, применяемый в комбинации с иринотеканом или ломустином. Бевацизумаб блокирует VEGF-A и подавляет опухолевый ангиогенез, вследствие чего уменьшаются патологическая сосудистая проницаемость и перифокальный отёк; иринотекан ингибирует топоизомеразу I, а ломустин относится к липофильным алкилирующим производным нитрозомочевины и проникает через гематоэнцефалический барьер.
Выбор такой схемы основывается на биологии рецидивирующей глиобластомы и отсутствии универсального стандарта лекарственной терапии после темозоломида. Бевацизумаб способен быстро уменьшать контрастное усиление и потребность в глюкокортикостероидах, однако при оценке эффективности необходимо учитывать возможность псевдоответа, связанного с восстановлением гематоэнцефалического барьера. Прогрессирование подтверждают по данным МРТ с использованием критериев RANO в динамике, сопоставляя изменения опухоли с клиническим статусом, стероидной терапией и признаками инфильтративного роста.
| Подход | Механизм или условие применения | Позиция при рецидиве глиобластомы |
|---|---|---|
| Бевацизумаб + иринотекан | Анти-VEGF-терапия в сочетании с ингибитором топоизомеразы I | Один из вариантов лекарственной терапии второй линии |
| Бевацизумаб + ломустин | Подавление ангиогенеза в сочетании с алкилирующим цитостатиком, способным проникать через гематоэнцефалический барьер | Вариант лечения при прогрессировании после темозоломида |
| Ломустин в монотерапии | Нитрозомочевина с алкилирующим и цитотоксическим действием | Возможная альтернативная схема второй линии, но не объясняет выбранную комбинацию в вопросе |
| Ингибиторы контрольных точек | Блокируют PD-1/PD-L1 или CTLA-4 и активируют противоопухолевый иммунный ответ | Не являются стандартом для большинства больных с рецидивом глиобластомы; применяются преимущественно в рамках исследований или при отдельных показаниях |
| Анти-BRAF-терапия | Воздействует на активирующие мутации BRAF, прежде всего BRAF V600E | Рассматривается только при подтверждённой молекулярной мишени и не относится к рутинной терапии типичной глиобластомы |
| Псевдопрогрессирование | После химиолучевого лечения возможно транзиторное усиление контрастирования вследствие воспаления и нарушения гематоэнцефалического барьера | Требует динамической МРТ-оценки по RANO и сопоставления с клиническими данными до окончательной смены терапии |
Таким образом, бевацизумаб в комбинации с иринотеканом или ломустином соответствует принципу эскалации лечения при истинном прогрессировании после темозоломида. Ломустин может использоваться самостоятельно, но в представленном выборе более полно отражена принятая комбинированная схема. Иммунотерапия и таргетное воздействие на BRAF требуют специальных биомаркерных или исследовательских оснований и не являются универсальными вариантами для всех пациентов.