2) перитуморозном (+)
3) гидростатическом (из-за гидроцефалии)
4) постишемическом
Дексаметазон показан прежде всего при перитуморозном отёке, который преимущественно является вазогенным. Рост опухоли, особенно глиомы высокой степени злокачественности или метастаза, нарушает целостность гематоэнцефалического барьера и повышает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла. В результате плазма накапливается главным образом во внеклеточном пространстве белого вещества вокруг опухоли. Глюкокортикостероид уменьшает экспрессию провоспалительных медиаторов и сосудистого эндотелиального фактора роста, снижает проницаемость капилляров и объём отёка, поэтому способен быстро уменьшить внутричерепную гипертензию, головную боль, тошноту, рвоту и очаговый неврологический дефицит.
На МРТ перитуморозный вазогенный отёк обычно определяется как зона гиперинтенсивного сигнала на T2- и FLAIR-изображениях, распространяющаяся преимущественно по белому веществу и окружающая опухолевый очаг; при этом ограничение диффузии, характерное для выраженного цитотоксического отёка, отсутствует или выражено минимально. Дексаметазон не обладает противоопухолевым действием и применяется как симптоматическая терапия до хирургического удаления, лучевого или системного лечения. Используют минимальную эффективную дозу с последующим постепенным снижением, поскольку длительная терапия повышает риск инфекций, гипергликемии, миопатии и других осложнений.
| Тип отёка | Основной механизм | Типичные диагностические признаки | Роль дексаметазона | Приоритетное лечение |
|---|---|---|---|---|
| Перитуморозный вазогенный | Нарушение гематоэнцефалического барьера, повышение сосудистой проницаемости | Гиперинтенсивность на T2/FLAIR вокруг опухоли, преимущественно в белом веществе; часто масс-эффект | Эффективен для уменьшения отёка и внутричерепной гипертензии | Лечение опухоли: хирургическое, лучевое или системное; стероид — временная симптоматическая мера |
| Посттравматический | Сочетание вазогенного и цитотоксического компонентов, повреждение сосудов и клеточных мембран | Ушибы, внутримозговые гематомы, диффузное повреждение; возможны зоны ограничения диффузии | Рутинно не применяется; при тяжёлой черепно-мозговой травме повышает риск неблагоприятного исхода | Контроль внутричерепного давления, хирургическая декомпрессия или удаление гематомы по показаниям |
| Постишемический цитотоксический | Энергетическая недостаточность, нарушение работы ионных насосов, набухание нейронов и глии | Ограничение диффузии на DWI и снижение ADC в зоне ишемии | Клинически значимого эффекта обычно не даёт | Реперфузионная терапия в допустимые сроки, лечение отёка и профилактика вторичных повреждений |
| Гидростатический при гидроцефалии | Повышение внутрижелудочкового давления и трансэндимное перемещение ликвора | Расширение желудочков, перивентрикулярное пропитывание на МРТ/КТ, признаки окклюзионной или сообщающейся гидроцефалии | Не устраняет причину и не является методом выбора | Восстановление ликвороциркуляции: наружное вентрикулярное дренирование, эндоскопическая вентрикулостомия или шунтирование |
| Смешанный | Одновременное повреждение гематоэнцефалического барьера и клеточное набухание | Сочетание вазогенных изменений с участками ограничения диффузии или кровоизлияния | Возможен ограниченный эффект только при значимом вазогенном компоненте, например вокруг опухоли | Лечение ведущей причины и комплексный контроль внутричерепной гипертензии |
Ключевым условием эффективности дексаметазона является преимущественно вазогенный характер отёка и сохранённая, хотя и патологически изменённая, сосудистая проницаемость. При подозрении на опухоль препарат может использоваться до получения окончательной морфологической верификации, если имеются выраженный масс-эффект или симптомы внутричерепной гипертензии. При отсутствии клинической необходимости стероиды не назначают профилактически. Нарастание сознательных, зрачковых или двигательных нарушений требует немедленной нейровизуализации и решения вопроса о хирургической декомпрессии.