2) крупных смешанных нервов (+)
3) артерий мелкого калибра
4) мышц и сухожилий
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) II типа, или каузалгия, развивается после повреждения крупного периферического нерва либо его ветви; чаще поражение бывает частичным и затрагивает смешанный нерв, содержащий чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Основой синдрома служат эктопическая генерация импульсов в повреждённых нервных волокнах, периферическая и центральная сенситизация, нейрогенное воспаление и нарушение симпатической регуляции сосудистого тонуса. Поэтому боль приобретает жгучий, стреляющий характер, становится непропорциональной исходной травме и сопровождается аллодинией, гипералгезией, отёком, изменением температуры и окраски кожи.
В отличие от КРБС I типа, при II типе имеется документируемое повреждение нерва, что отражено в прежнем термине каузалгия . Диагноз устанавливают преимущественно клинически по критериям Будапешта: постоянная боль, не соответствующая тяжести повреждения; наличие жалоб минимум в трёх из четырёх категорий и объективных признаков минимум в двух категориях — сенсорной, вазомоторной, судомоторно-отёчной и моторно-трофической. Электронейромиография, ультразвуковое исследование или МР-нейрография помогают подтвердить поражение нерва, однако не заменяют клиническую оценку и необходимы также для исключения альтернативных причин боли.
| Критерий | КРБС II типа | КРБС I типа | Изолированное повреждение нерва без КРБС |
|---|---|---|---|
| Определяющее поражение | Есть повреждение крупного периферического нерва или его ветви, часто смешанного по составу. | Выраженного повреждения конкретного нерва не выявляют. | Нервный дефект имеется, но отсутствует комплекс регионарных вегетативных и трофических проявлений. |
| Характер и распространение боли | Невропатическая, жгучая или стреляющая боль, обычно в зоне иннервации с возможным распространением за её пределы. | Регионарная боль не соответствует одному периферическому нерву и часто распространяется диффузно. | Боль преимущественно соответствует дерматому или территории поражённого нерва. |
| Сенсорные признаки | Аллодиния, гипералгезия, гиперпатия, возможны участки гипестезии и выпадения чувствительности. | Аналогичные сенсорные нарушения, но без доказанного повреждения крупного нерва. | Сенсорный дефицит ограничен зоной поражённого нерва и обычно не сопровождается регионарной гиперчувствительностью вне неё. |
| Вазомоторные проявления | Асимметрия температуры кожи, изменение её окраски, приступы покраснения или цианоза. | Такие же вазомоторные проявления возможны без установленной нервной травмы. | Обычно отсутствуют либо объясняются локальной сосудистой патологией. |
| Судомоторные и отёчные признаки | Отёк, асимметрия потоотделения, изменение влажности кожи в поражённой конечности. | Отёк и нарушения потоотделения также входят в типичный клинический комплекс. | Не являются постоянными и не формируют распространённого регионарного синдрома. |
| Двигательные и трофические изменения | Снижение объёма движений, слабость, тремор, дистония, атрофия, изменения кожи, волос и ногтей. | Возможны те же проявления вследствие боли, сенситизации и нарушения моторного контроля. | Двигательный дефицит объясняется денервацией, а трофические изменения обычно ограничены её зоной. |
| Диагностический подход | Критерии Будапешта плюс подтверждение повреждения нерва клиническим осмотром и, при необходимости, электронейромиографией; обязательна проверка альтернативных диагнозов. | Критерии Будапешта при отсутствии доказанного повреждения крупного нерва. | Неврологический дефицит и данные нейрофизиологических исследований без достаточного числа признаков КРБС. |
Распознавание КРБС II типа важно для раннего начала лечения и предупреждения контрактур, стойкой инвалидизации и хронизации боли. Основу терапии составляют щадящая активизация и реабилитация, десенситизация, восстановление объёма движений и медикаментозное лечение нейропатической боли. При недостаточном эффекте применяют специализированные интервенционные методы, включая нейромодуляцию; тактика подбирается индивидуально после исключения сосудистых, инфекционных, ортопедических и тромботических причин симптомов.