2) 6
3) 12
4) 8
При стент-ассистированной эмболизации внутричерепной аневризмы двойная дезагрегантная терапия обычно включает ацетилсалициловую кислоту и ингибитор рецепторов P2Y12, чаще клопидогрел. Стент контактирует с кровью и в первые недели–месяцы остается тромбогенной поверхностью, поэтому его имплантация повышает риск внутристентового тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Период около 3 месяцев необходим для формирования эндотелиального покрытия стента и снижения его тромбогенности.
Поэтому в рамках стандартной схемы после стент-ассистированной окклюзии аневризмы двойную дезагрегантную терапию назначают на 3 месяца. После этого при стабильном состоянии пациента и отсутствии ишемических осложнений ингибитор P2Y12 обычно отменяют, а ацетилсалициловую кислоту продолжают в качестве монотерапии по принятому в центре протоколу. Более длительное применение двойной терапии увеличивает риск внутричерепных и системных кровотечений и не требуется рутинно при неосложненном течении.
Продолжительность лечения может корректироваться с учетом типа импланта, его диаметра и длины, остаточного кровотока через ячейки, результатов контрольной ангиографии, риска тромбоза, наличия субарахноидального кровоизлияния и необходимости установки наружного вентрикулярного дренажа. При непереносимости или недостаточной эффективности клопидогрела возможна замена препарата на другой ингибитор P2Y12, однако это не отменяет необходимости поддерживать адекватное ингибирование тромбоцитов в период наиболее высокого риска.
| Эндоваскулярная методика | Необходимость двойной дезагрегантной терапии | Ориентировочная продолжительность | Основной риск |
|---|---|---|---|
| Стент-ассистированная койлинг-эмболизация | Да: ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12 | Обычно 3 месяца | Внутристентовый тромбоз и тромбоэмболия до эндотелизации |
| Стент-ассистированная эмболизация при осложненном течении | Да, с индивидуальной коррекцией схемы | 3–6 месяцев по клиническим и ангиографическим данным | Сочетание тромботического риска и кровотечения |
| Имплантация потокоперенаправляющего стента | Да, как правило обязательно | Часто 6 месяцев и более по протоколу центра | Высокая металлическая поверхность и риск окклюзии ветвей |
| Койлинг без стента | Рутинная длительная двойная терапия обычно не требуется | Определяется клинической ситуацией | Кровотечение при избыточной антитромбоцитарной терапии |
| Баллон-ассистированная койлинг-эмболизация | Постоянная двойная терапия обычно не нужна | Короткий или индивидуальный режим | Обычно отсутствует длительно функционирующий внутрисосудистый имплант |
| Острый период субарахноидального кровоизлияния | Назначается после оценки риска кровотечения и потребности в дренировании | Индивидуально, с учетом нейрохирургических вмешательств | Увеличение риска внутричерепного и дренажного кровотечения |
Таким образом, срок 3 месяца отражает баланс между профилактикой тромбоза стента и опасностью геморрагических осложнений. До отмены ингибитора P2Y12 необходимо учитывать клиническое состояние, результаты контрольной визуализации и приверженность терапии. Самовольное прекращение дезагрегантов в раннем послеоперационном периоде может привести к острой окклюзии стента и ишемическому инсульту. Окончательная схема определяется лечащей нейрохирургической и эндоваскулярной командой с учетом локального протокола.