2) перелома костей черепа без повреждения твердой мозговой оболочки
3) раны мягких тканей головы с повреждением надкостницы
4) раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза
Проникающей черепно-мозговую травму считают при одновременном нарушении целостности костей черепа и твердой мозговой оболочки. Именно дефект твердой мозговой оболочки приводит к сообщению полости черепа с внешней средой, околоносовыми пазухами или полостью среднего уха, создавая условия для загрязнения ликворных пространств и непосредственного повреждения вещества головного мозга.
Клиническими признаками такого повреждения могут быть ликворея, истечение мозгового детрита, видимый дефект твердой мозговой оболочки, внутричерепной воздух и раневой канал, распространяющийся за пределы костей свода или основания черепа. Перелом костей без разрыва твердой мозговой оболочки относится к открытой непроникающей травме, а изолированное повреждение кожи, апоневроза или надкостницы не является достаточным критерием проникновения в полость черепа.
| Вариант повреждения | Состояние костей черепа | Твердая мозговая оболочка | Классификационная оценка | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Закрытая черепно-мозговая травма | Перелом может отсутствовать или быть закрытым | Сохранена | Закрытая | Отсутствуют рана, сообщающаяся с переломом, и ликворея |
| Открытая непроникающая травма | Имеется перелом, сообщающийся с раной мягких тканей | Сохранена | Открытая непроникающая | Рана головы и перелом без повреждения ликворных пространств |
| Открытая проникающая травма | Имеется дефект костей | Повреждена | Проникающая | Ликворея, пневмоцефалия, раневой канал в полость черепа, возможное истечение мозгового детрита |
| Перелом основания черепа с ликвореей | Повреждены кости основания | Имеется разрыв в зоне перелома | Проникающая | Назальная или ушная ликворея, сообщение с пазухами либо средним ухом |
| Рана мягких тканей с повреждением апоневроза | Не повреждены | Сохранена | Травма мягких тканей головы | Края раны расходятся, но внутричерепного сообщения нет |
| Рана с повреждением надкостницы | Целостность костной пластинки сохранена | Сохранена | Травма мягких тканей головы | Обнажение кости без перелома и ликвореи |
Проникающая травма сопровождается высоким риском менингита, вентрикулита, абсцесса мозга, ликворной фистулы и внутричерепного кровоизлияния. Диагностика включает неврологический осмотр и компьютерную томографию головы в костном и мягкотканном режимах; при необходимости выполняют КТ-ангиографию для исключения повреждения сосудов. Ревизия раны должна проводиться в условиях нейрохирургического стационара, поскольку слепое удаление инородных тел способно усилить кровотечение и вторичное повреждение мозга. Лечение предусматривает хирургическую обработку, герметичное закрытие дефекта твердой мозговой оболочки, профилактику инфекционных осложнений и коррекцию внутричерепных повреждений.