2) позвоночной артерии
3) перикаллезной артерии
4) дистальных отделов средней мозговой артерии
Птериональный доступ — переднебоковая фронтотемпоральная краниотомия с удалением малого и частично большого крыла клиновидной кости. После раскрытия сильвиевой щели и базальных цистерн он обеспечивает прямой или близкий к прямому обзор супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, зрительного нерва, хиазмы, передней мозговой и средней мозговой артерий. Поэтому доступ особенно пригоден для клипирования аневризм передних отделов артериального круга Виллизия: офтальмической и коммуникантной зон внутренней сонной артерии, области её бифуркации, передней соединительной артерии и проксимальных сегментов средней мозговой артерии.
Ключевой принцип птерионального доступа заключается в субфронтальном и транссильвиевом раскрытии ликворных цистерн с минимальной ретракцией мозга. Это позволяет последовательно получить проксимальный сосудистый контроль, выделить шейку аневризмы и оценить сохранность перфорирующих ветвей, зрительного нерва и ветвей средней мозговой артерии. При аневризмах позвоночной артерии обычно требуется латеральный субокципитальный или far-lateral-доступ, при аневризмах перикаллезной артерии — межполушарный доступ; дистальные аневризмы средней мозговой артерии нередко требуют индивидуально выбранного дистального транссильвиевого или ограниченного фронтотемпорального доступа.
| Локализация аневризмы | Предпочтительный доступ | Анатомическое обоснование | Особенности хирургии |
|---|---|---|---|
| Бифуркация внутренней сонной артерии | Птериональный | Прямой выход к супраклиноидной ВСА, зрительному нерву и начальным сегментам СМА и ПМА | Необходимы проксимальный контроль ВСА и сохранение перфорирующих ветвей |
| Передняя соединительная артерия | Птериональный, иногда контралатеральный | Транссильвиевый и субфронтальный маршруты к комплексу ПМА–ПСА | Оценивают оба A1, оба A2, гипоталамические и орбитофронтальные перфоранты |
| Проксимальный сегмент средней мозговой артерии | Птериональный | Раскрытие сильвиевой щели обеспечивает доступ к M1 и бифуркации СМА | Важны выделение шейки и контроль лентикулярных артерий |
| Дистальные отделы средней мозговой артерии | Таргетный дистальный транссильвиевый или ограниченный фронтотемпоральный | Аневризма расположена глубже в сильвиевой щели или на конвекситальных ветвях | Птериональный вариант возможен, но стандартный широкий доступ не всегда оптимален |
| Перикаллезная артерия | Передний межполушарный | Аневризма обычно находится на дистальных сегментах ПМА вдоль мозолистого тела | Основные риски — повреждение вен межполушарной щели и перикаллезных ветвей |
| Позвоночная артерия и задняя нижняя мозжечковая артерия | Far-lateral или латеральный субокципитальный | Локализация в задней черепной ямке вне зоны прямого птерионального обзора | Контролируют позвоночную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию, нижние черепные нервы и ствол мозга |
Таким образом, правильный ответ основан на соответствии птерионального окна анатомии переднего отдела артериального круга Виллизия. Современный выбор между клипированием и эндоваскулярным лечением определяется формой и размером аневризмы, шириной шейки, наличием ветвей в её куполе, клиническим статусом пациента и данными КТ- или церебральной ангиографии. При хирургическом лечении принципиально важны ранний проксимальный контроль, адекватная диссекция шейки и интраоперационная проверка проходимости магистральных и перфорирующих артерий.