2) внутренней стороне бедра и голени
3) боковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до пятки
4) заднебоковой поверхности бедра и переднебоковой поверхности голени до стопы (+)
Радикулопатия L5 проявляется корешковой болью, распространяющейся из пояснично-ягодичной области по заднебоковой поверхности бедра, далее по переднелатеральной поверхности голени на тыл стопы, нередко к большому пальцу. Такое распределение соответствует дерматому L5. Поэтому правильным является вариант 4; распространение боли до пятки более характерно для поражения S1, а по медиальной поверхности голени — для L4.
Наиболее частый механизм — компрессия и воспалительное раздражение корешка L5 при латеральной или фораминальной грыже диска L4–L5. Помимо боли, возможны парестезии и гипестезия на тыле стопы и в области первого пальца, слабость разгибания большого пальца и тыльного сгибания стопы. При объективном осмотре оценивают силу длинного разгибателя большого пальца, разгибателей стопы, способность ходить на пятках и наличие симптомов натяжения седалищного нерва.
Одно только направление боли не является достаточным для окончательной диагностики: корешковый синдром подтверждается сочетанием характерной иррадиации с чувствительными или двигательными нарушениями и данными неврологического обследования. МРТ пояснично-крестцового отдела позволяет выявить структурную причину компрессии, а электронейромиография используется при сомнительной клинической картине или необходимости отличить радикулопатию от периферической нейропатии.
| Признак | L4 | L5 | S1 |
|---|---|---|---|
| Типичная зона боли | Передняя поверхность бедра, колено, медиальная поверхность голени | Заднебоковая поверхность бедра, переднелатеральная голень, тыл стопы | Задняя поверхность бедра и голени, латеральный край стопы, пятка |
| Зона гипестезии | Медиальная поверхность голени и медиальный край стопы | Тыл стопы, особенно область первого пальца | Латеральный край стопы и подошва |
| Преимущественная мышечная слабость | Разгибание голени в коленном суставе | Тыльное сгибание стопы и разгибание большого пальца; возможна слабость отведения бедра | Подошвенное сгибание стопы, вставание на носки |
| Рефлекторные изменения | Снижение коленного рефлекса | Специфического стабильного рефлекса нет; иногда снижается медиальный подколенный рефлекс | Снижение или выпадение ахиллова рефлекса |
| Наиболее частый уровень дискогенной компрессии | Грыжа L3–L4 | Грыжа L4–L5 | Грыжа L5–S1 |
| Провокационные тесты | Симптомы натяжения бедренного нерва | Положительный тест подъёма выпрямленной ноги, часто с усилением боли при тыльном сгибании стопы | Положительный тест подъёма выпрямленной ноги, обычно с болью в задней поверхности ноги |
| Важная дифференциальная особенность | Поражение бедренного нерва сопровождается слабостью квадрицепса и снижением коленного рефлекса | При поражении общего малоберцового нерва нарушается тыльное сгибание, но обычно сохраняется сила инверсии стопы и отсутствует типичная поясничная корешковая боль | Периферическое поражение большеберцового нерва не объясняет пояснично-ягодичную боль и корешковое распространение симптомов |
При L5-радикулопатии необходимо отдельно оценивать прогрессирование пареза, поскольку нарастающая слабость разгибателей стопы указывает на значимое поражение корешка. Нарушения мочеиспускания, анестезия в промежности и двусторонняя симптоматика требуют срочного исключения синдрома конского хвоста. В отсутствие угрожающего неврологического дефицита лечение обычно начинают консервативно, включая обезболивание, раннюю активизацию и лечебную физкультуру. Декомпрессивное вмешательство рассматривают при стойком болевом синдроме, подтверждённой компрессии и неэффективности консервативной терапии либо при прогрессирующем двигательном дефиците.