2) каллезо-маргинальной артерии
3) задней медиальной ворсинчатой артерии
4) непарной ПМА
Развитие глубокого гемисиндрома после клипирования или другого вмешательства по поводу аневризмы средней мозговой артерии наиболее характерно для повреждения лентикуло-стриарных артерий. Эти глубокие перфорирующие ветви обычно отходят от M1-сегмента средней мозговой артерии и кровоснабжают скорлупу, хвостатое ядро, бледный шар и, частично, внутреннюю капсулу. Их окклюзия может быть обусловлена механическим повреждением, тромбозом, коагуляцией, компрессией клипсой либо послеоперационным вазоспазмом.
При ишемии задней ножки внутренней капсулы поражаются компактно расположенные кортико-спинальные и кортико-бульбарные волокна, что вызывает контралатеральный гемипарез с преимущественным вовлечением лица, руки и ноги; возможны дизартрия и центральный парез лицевого нерва. При ограниченном поражении корково-спинального пути формируется классический лакунарный чистый моторный синдром без выраженных корковых признаков — афазии, неглекта или зрительного выпадения. Раннее выявление основано на повторной КТ, КТ- или МР-ангиографии; наиболее чувствительным методом для подтверждения свежего перфораторного инфаркта является диффузионно-взвешенная МРТ.
Повреждение других артерий переднего или заднего кровообращения обычно дает иной топографический и клинический профиль. Поэтому внезапное появление контралатеральной слабости после операции на аневризме средней мозговой артерии требует прежде всего оценки проходимости перфорирующих ветвей и исключения ишемии базальных ядер и внутренней капсулы.
| Сосудистый бассейн | Основная зона кровоснабжения | Типичный неврологический синдром | Ожидаемая зона ишемии на МРТ | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Лентикуло-стриарные артерии | Базальные ядра, внутренняя капсула, прилежащие отделы белого вещества | Контралатеральный глубокий гемипарез, часто с дизартрией; корковые симптомы могут отсутствовать | Скорлупа, хвостатое ядро, бледный шар, задняя ножка внутренней капсулы | Наиболее вероятная причина изолированного гемисиндрома после операции на M1-сегменте |
| Каллезо-маргинальная артерия | Медиальные отделы лобной и теменной долей, парацентральная долька | Преимущественный контралатеральный парез ноги, апраксия ходьбы, при поражении доминантного полушария возможны нарушения инициативы | Медиальная поверхность лобно-теменной области | Преобладание симптомов в ноге и наличие медиального коркового поражения |
| Непарная передняя мозговая артерия | Медиальные поверхности обоих полушарий в бассейне передней мозговой артерии | Двусторонний преимущественный парез ног, абулия, нарушения поведения и тазовых функций | Двусторонние медиальные лобно-теменные инфаркты | Билатеральная симптоматика и отсутствие изолированного капсулярного паттерна |
| Задняя медиальная ворсинчатая артерия | Медиальные отделы таламуса, задние отделы III желудочка, прилежащие структуры | Таламический синдром, нарушения сознания, памяти и вертикального взора; гемипарез возможен при распространении ишемии | Медиальный таламус и прилежащие задние отделы промежуточного мозга | Преобладание расстройств сознания, памяти или глазодвигательных функций |
| Проксимальный ствол средней мозговой артерии | Широкая латеральная поверхность полушария и глубокие перфорантные структуры | Выраженный гемипарез в сочетании с афазией или неглектом, гемигипестезией и гомонимной гемианопсией | Латеральная кора, островок, лучистый венец и глубокие отделы | Наличие отчетливых корковых признаков указывает на более проксимальную или обширную окклюзию |
При подозрении на перфораторную ишемию необходимы срочная нейровизуализация и оценка положения клипсы относительно основного ствола и мелких ветвей. Лечение включает поддержание адекватной церебральной перфузии, коррекцию гипоксии, гипотонии и нарушений гемостаза, а при подтвержденной технической причине — обсуждение ранней ревизии. После стабилизации состояния проводят профилактику вторичных осложнений и раннюю нейрореабилитацию.