2) проксимальный отрезок зрительного нерва
3) дистальный отрезок зрительного нерва
4) зрительный тракт, лучистость, затылочную долю (+)
Ретрохиазмальный синдром развивается при поражении зрительных путей, расположенных позади хиазмы: зрительного тракта, латерального коленчатого тела, зрительной лучистости и первичной зрительной коры затылочной доли. После перекрёста в хиазме каждый из этих отделов проводит информацию от противоположной половины обоих полей зрения, поэтому типичным проявлением становится контралатеральная гомонимная гемианопсия — выпадение правых или левых половин поля зрения обоих глаз.
Характер дефекта зависит от уровня поражения. При повреждении зрительного тракта гемианопсия обычно менее конгруэнтна и может сочетаться с относительным афферентным зрачковым дефектом; поражение височной части зрительной лучистости вызывает контралатеральную верхнеквадрантную (петля Мейера ), а теменной части — нижнеквадрантную гемианопсию. При поражении затылочной коры дефект поля зрения часто высококонгруэнтный, иногда с сохранением центрального зрения благодаря двойному кровоснабжению макулярного представительства.
Таким образом, правильный ответ объединяет все анатомические структуры ретрохиазмального отдела зрительного анализатора. Для подтверждения синдрома используют исследование полей зрения методом автоматической или кинетической периметрии и магнитно-резонансную томографию головного мозга с оценкой зрительных путей, хиазмы и затылочных долей.
| Уровень поражения | Типичный дефект поля зрения | Дополнительные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Зрительный нерв до хиазмы | Монокулярное снижение зрения или выпадение поля зрения | Снижение остроты зрения, нарушение цветоощущения, выраженный афферентный зрачковый дефект | Поражение орбиты, канала зрительного нерва или передней черепной ямки; изменения на МРТ орбит и зрительного нерва |
| Зрительный хиазм | Битемпоральная гемианопсия | Выпадение наружных половин полей зрения обоих глаз | Компрессия аденомой гипофиза, краниофарингиомой или менингиомой бугорка турецкого седла |
| Зрительный тракт | Контралатеральная гомонимная, чаще неконгруэнтная гемианопсия | Возможен относительный афферентный зрачковый дефект; иногда сопутствуют нарушения сна и эндокринные симптомы | Очаг в основании мозга, сосудистое поражение, опухоль; необходима МРТ с исследованием зрительных путей |
| Латеральное коленчатое тело | Контралатеральный гомонимный дефект, иногда секторообразный | Изолированные зрительные нарушения без выраженных корковых симптомов | Редкая локализация; возможны ишемия, опухоль или демиелинизирующий процесс |
| Височная часть зрительной лучистости | Контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия | Квадрантный дефект типа небо | Поражение петли Мейера при височной опухоли, инсульте или эпилептогенном очаге |
| Теменная часть зрительной лучистости | Контралатеральная нижнеквадрантная гемианопсия | Квадрантный дефект типа пол ; возможны нарушения чувствительности и пространственного внимания | Очаг в теменной доле, чаще сосудистого или опухолевого происхождения |
| Затылочная зрительная кора | Высококонгруэнтная контралатеральная гомонимная гемианопсия, нередко с сохранением макулярного зрения | Острота зрения может оставаться относительно сохранной; при распространении очага возможны корковая слепота и зрительные агнозии | Ишемия в бассейне задней мозговой артерии, опухоль, травма; подтверждение по МРТ головного мозга |
Ретрохиазмальную локализацию предполагают при одинаковом по стороне выпадении половины поля зрения обоих глаз. Чем дальше кзади расположен очаг, тем более конгруэнтным обычно становится дефект. Внезапное развитие гомонимной гемианопсии требует исключения ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии. При постепенном прогрессировании необходимо искать опухолевое, воспалительное, демиелинизирующее или компрессионное поражение.