2) в местах меньшей прочности (+)
3) за пределами зубного ряда
4) в области зубного ряда
Переломы нижней челюсти чаще возникают в анатомически и биомеханически ослабленных участках, где напряжение концентрируется при воздействии силы. К таким зонам относятся шейка и основание мыщелкового отростка, угол нижней челюсти, область подбородочного отверстия, участки с зубными альвеолами и атрофированный беззубый отдел тела. Поэтому линия перелома может располагаться не непосредственно в месте удара: сила передаётся по дуге нижней челюсти и вызывает повреждение в зоне наименьшей прочности.
Уязвимость отдельных участков определяется толщиной костной ткани, её кривизной, наличием отверстий, альвеол и ретинированных зубов. Например, нижняя третья молярная область ослабляет угол челюсти, а в зоне подбородочного отверстия уменьшается площадь костного сечения и проходит нижний альвеолярный нерв. При травме важно оценивать нарушение прикуса, патологическую подвижность отломков, болезненность при нагрузке, ступеньку по костному контуру и гипестезию кожи нижней губы и подбородка.
Диагноз уточняют с помощью ортопантомографии и, особенно при сложных, многооскольчатых или внутрисуставных повреждениях, компьютерной томографии лицевого скелета. На снимках определяют направление и локализацию линии перелома, смещение отломков, вовлечение зубных лунок и канала нижнего альвеолярного нерва. Принцип лечения заключается в восстановлении анатомической формы челюсти и правильной окклюзии с последующей стабильной фиксацией отломков, чаще с использованием мини-пластин и винтов.
| Участок перелома | Причина относительной слабости | Типичный механизм | Клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Шейка и основание мыщелкового отростка | Тонкий костный сегмент, воспринимающий нагрузку при передаче силы на сустав | Удар в подбородок, падение на лицо; часто непрямой перелом | Ограничение открывания рта, боль в области ВНЧС, нарушение окклюзии; на КТ — линия перелома и возможное смещение мыщелка |
| Угол нижней челюсти | Изменение направления костной дуги, относительно небольшая толщина кости, ретинированный третий моляр | Прямой или непрямой удар в боковой отдел лица | Боль и отёк в ретромолярной области, тризм, патологическая подвижность; оценивают положение зуба мудрости и канал нижнего альвеолярного нерва |
| Область подбородочного отверстия | Ослабление кости в месте выхода сосудисто-нервного пучка и уменьшение площади костного сечения | Удар в боковой отдел тела нижней челюсти | Нарушение прикуса, болезненность при пальпации, парестезия нижней губы и подбородка; КТ определяет отношение линии перелома к нервному каналу |
| Зубоальвеолярный отдел | Наличие зубных лунок, истончение межальвеолярных перегородок, воспалительные изменения или крупные корни зубов | Локальная травма в области зубного ряда | Подвижность зубов вместе с костным фрагментом, разрыв слизистой, нарушение окклюзионных контактов |
| Симфиз и парасимфиз | Кривизна переднего отдела и изменение направления сил в области соединения половин челюсти | Прямой удар в подбородок, нередко в сочетании с переломом мыщелкового отростка | Ступенька по нижнему краю или альвеолярной части, боль при жевательной нагрузке, подвижность передних зубов; КТ выявляет сочетанные повреждения |
| Атрофированный беззубый отдел тела | Выраженное уменьшение вертикального размера и площади поперечного сечения кости вследствие резорбции альвеолярного отростка | Даже относительно малое воздействие у пожилых пациентов | Смещение отломков, нестабильность протеза, болезненность; на КТ оценивают степень атрофии и состояние нижнего края челюсти |
Таким образом, локализация перелома определяется не только направлением удара, но и распределением механической нагрузки в костной дуге. Перелом в месте приложения травмы может сочетаться с непрямым переломом в другом ослабленном участке, особенно при ударе в подбородок. Выявление таких сочетанных повреждений принципиально важно для выбора объёма визуализации и фиксации отломков. Основными ориентирами эффективности лечения служат восстановленная окклюзия, анатомическое сопоставление и отсутствие патологической подвижности.