2) раздражения симпатического ствола
3) нарушения симпатической иннервации (+)
4) нарушения парасимпатической иннервации
Синдром Горнера обусловлен поражением нисходящего трёхнейронного симпатического пути, обеспечивающего иннервацию дилататора зрачка, гладкой мышцы верхнего века и потовых желёз лица. Нарушение этой иннервации вызывает миоз вследствие преобладания парасимпатического суживающего влияния на зрачок, частичный птоз из-за пареза мышцы Мюллера и кажущийся энофтальм, обусловленный сужением глазной щели, а не истинным смещением глазного яблока.
Симпатический путь начинается в гипоталамусе, проходит через ствол мозга и шейный отдел спинного мозга, далее направляется к верхнему шейному симпатическому узлу и вместе с внутренней сонной артерией достигает орбиты. В зависимости от уровня повреждения выделяют центральный, преганглионарный и постганглионарный варианты синдрома. Дополнительным признаком может быть гипогидроз или ангидроз соответствующей половины лица; при постганглионарном поражении, например при диссекции внутренней сонной артерии, нарушение потоотделения иногда отсутствует.
Поражение ядер или нерва глазодвигательного нерва обычно сопровождается выраженным птозом, нарушением движений глаза и расширением зрачка при вовлечении парасимпатических волокон. Раздражение симпатического ствола, напротив, не вызывает классической триады Горнера и может приводить к усилению симпатических эффектов, включая расширение зрачка. Диагностически характерно усиление анизокории в темноте; фармакологическая проба с апраклонидином может подтверждать синдром за счёт денервационной гиперчувствительности поражённого зрачка.
| Признак или уровень поражения | Типичные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Нарушение симпатической иннервации | Миоз, частичный птоз, кажущийся энофтальм | Основной механизм синдрома Горнера |
| Зрачковая реакция | Анизокория выраженнее в темноте, замедленное расширение поражённого зрачка | Указывает на недостаточность дилататора зрачка |
| Потоотделение | Ипсилатеральный гипогидроз или ангидроз лица | Более характерно для центрального или преганглионарного поражения |
| Центральный вариант | Поражение гипоталамо-спинального пути; возможны признаки поражения ствола мозга или спинного мозга | Возможные причины: инсульт ствола мозга, демиелинизация, опухоль, сирингомиелия |
| Преганглионарный вариант | Поражение волокон от спинного мозга до верхнего шейного узла | Следует исключать опухоль верхушки лёгкого, травму шеи, патологию плечевого сплетения |
| Постганглионарный вариант | Поражение волокон, сопровождающих внутреннюю сонную артерию | Возможны диссекция сонной артерии, кавернозный синусный синдром, кластерная головная боль |
| Парасимпатическое или глазодвигательное поражение | Чаще мидриаз, выраженный птоз, офтальмоплегия | Позволяет дифференцировать синдром Горнера от поражения III черепного нерва |
При впервые возникшем синдроме Горнера необходимо определить сторону и уровень поражения, поскольку он может быть проявлением сосудистой или опухолевой патологии. Внезапное сочетание миоза и птоза с болью в шее или лице требует исключения диссекции внутренней сонной артерии. При сочетании с атаксией, слабостью, чувствительными нарушениями или признаками поражения спинного мозга показана срочная нейровизуализация. Лечение направляют на основное заболевание, а не на изолированное устранение зрачковых и вековых проявлений.