2) окклюзии общей сонной артерии 1А типа
3) окклюзии v4 сегмента позвоночной артерии
4) окклюзии общей сонной артерии 2 типа
Синдром подключично-позвоночного обкрадывания возникает при гемодинамически значимом стенозе или окклюзии первого сегмента подключичной артерии — участка от ее устья до отхождения позвоночной артерии. За зоной препятствия снижается перфузионное давление, поэтому кровь начинает ретроградно поступать по ипсилатеральной позвоночной артерии из вертебробазилярного бассейна к подключичной артерии и далее к ишемизированной конечности. Таким образом, артериальный кровоток отбирается у задних отделов мозгового кровообращения, особенно при физической нагрузке рукой.
Клинически состояние может проявляться перемежающейся ишемией верхней конечности — утомляемостью, болью, похолоданием и парестезиями — в сочетании с симптомами вертебробазилярной недостаточности: головокружением, диплопией, атаксией, нарушением зрения или синкопальными эпизодами. Наиболее характерный диагностический признак при дуплексном сканировании — снижение, двунаправленность или постоянная ретроградность кровотока в позвоночной артерии на стороне поражения. Дополнительными признаками служат снижение пульса и систолического артериального давления на пораженной конечности, обычно с межруковой разницей более 15–20 мм рт. ст.; для уточнения анатомии применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию.
| Стадия или ситуация | Данные ультразвукового исследования | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нормальный кровоток | Антеградный монофазный кровоток в позвоночной артерии | Гемодинамически значимого препятствия в проксимальной подключичной артерии нет |
| Предобкрадывание | Антеградный поток с систолической выемкой или кратковременным замедлением | Раннее проявление проксимального стеноза; постоянного сброса крови из вертебробазилярного бассейна еще нет |
| Неполное обкрадывание | Двунаправленный кровоток: антеградная и ретроградная фазы | Выраженный стеноз; ретроградный поток может усиливаться при нагрузке рукой или компрессионной пробе |
| Полное обкрадывание | Постоянный ретроградный кровоток по позвоночной артерии | Обычно соответствует тяжелому стенозу или окклюзии первого сегмента подключичной артерии |
| Синдром обкрадывания | Ретроградный или переменный поток в сочетании с гемодинамическими и неврологическими симптомами | Следует отличать от бессимптомного феномена обкрадывания, выявленного только инструментально |
| Окклюзия общей сонной артерии или V4-сегмента позвоночной артерии | Нарушение кровотока в соответствующем сосудистом бассейне, но не типичная проксимальная реверсия потока по позвоночной артерии | Такие поражения могут вызывать церебральную ишемию, однако не являются классическим анатомическим субстратом подключично-позвоночного обкрадывания |
Тактика определяется выраженностью симптомов, степенью стеноза и состоянием коллатерального кровообращения. При бессимптомном варианте обычно проводят коррекцию факторов риска атеросклероза и медикаментозную профилактику. При повторных вертебробазилярных симптомах или ишемии руки рассматривают эндоваскулярную ангиопластику со стентированием либо хирургическое шунтирование. Поражение дистальнее отхождения позвоночной артерии не создает необходимого перепада давления и поэтому не вызывает классический синдром.