2) мягких тканей и внутренних органов
3) двигательного отдела нервной системы
4) соматосенсорного отдела нервной системы (+)
Согласно определению IASP, невропатическая боль — это боль, обусловленная повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. К ней относятся периферические и центральные структуры, участвующие в восприятии и проведении болевой, температурной, тактильной и проприоцептивной информации: чувствительные волокна и ганглии, корешки, проводящие пути спинного мозга, таламические и корковые центры. Поэтому правильным является указание на соматосенсорный отдел, а не на нервную систему в целом.
Основой формирования боли служат эктопическая генерация импульсов в поврежденных нервных волокнах, периферическая и центральная сенситизация, а также ослабление нисходящего тормозного контроля. Типичны жгучая или стреляющая боль, ощущения электрического разряда, парестезии, аллодиния при безболезненном раздражителе и гипералгезия; нередко выявляется объективный дефицит чувствительности в зоне нерва, дерматома или иной анатомически правдоподобной области. Повреждение мягких тканей и внутренних органов обычно вызывает ноцицептивную боль, поражение вегетативных волокон может сопровождать, например, комплексный регионарный болевой синдром, но не определяет саму категорию невропатической боли; изолированное поражение двигательных путей также не является ее критерием.
| Критерий | Характеристика невропатической боли | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Определение | Боль вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы | Отличает ее от ноцицептивной боли, возникающей при повреждении тканей без поражения сенсорных путей |
| Локализация поражения | Периферический нерв, корешок, сплетение, ганглий, спинной мозг, таламус или соматосенсорная кора | Распределение боли должно соответствовать анатомии нервной системы: зоне нерва, дерматому или центральному сенсорному синдрому |
| Механизм | Эктопические разряды, сенситизация ноцицептивных нейронов и нейронов задних рогов, нарушение центрального торможения | Объясняет спонтанную боль, гипералгезию и аллодинию |
| Типичные симптомы | Жжение, прострелы, ощущение электрического тока, парестезии, дизестезии, онемение | Сочетание положительных и отрицательных сенсорных симптомов повышает вероятность диагноза |
| Данные осмотра | Аллодиния, гипералгезия, гипестезия, анестезия, нарушение температурной или вибрационной чувствительности | Выявление сенсорных признаков в зоне боли необходимо для перехода от возможной к вероятной невропатической боли |
| Степени диагностической уверенности NeuPSIG | Возможная: соответствующий анамнез и анатомически правдоподобное распределение; вероятная: дополнительно сенсорные признаки; определенная: объективно подтверждено поражение соматосенсорной системы | Для подтверждения используют МРТ, электронейромиографию, количественное сенсорное тестирование, а при подозрении на поражение тонких волокон — биопсию кожи и другие специализированные методы |
| Примеры | Диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, радикулопатия, боль после повреждения спинного мозга или инсульта | Общим признаком является наличие заболевания или повреждения сенсорных путей, а не только присутствие боли |
Лечение включает воздействие на причину поражения и патогенетическую терапию боли. В зависимости от клинической ситуации применяют дулоксетин и другие антидепрессанты с анальгетическим действием, габапентиноиды, а при локализованных периферических формах — местные препараты лидокаина или капсаицина. Обычные нестероидные противовоспалительные препараты при изолированной невропатической боли часто недостаточно эффективны, поэтому терапию подбирают с учетом неврологического дефицита, сопутствующих заболеваний и риска нежелательных реакций.