2) правой передней парацентральной извилины
3) правой прецентральной извилины
4) соматодвигательной коры справа (+)
Левосторонний гемипарез при одновременном поражении правого глазодвигательного нерва с мидриазом соответствует альтернирующему синдрому Вебера. Очаг располагается в правой ножке мозга, где проходят волокна III пары черепных нервов и кортикоспинальный путь. Поражение волокон глазодвигательного нерва вызывает ограничение движений правого глаза, птоз и расширение зрачка, а повреждение пирамидного пути — контралатеральный, то есть левосторонний, гемипарез.
Однако в формулировке спрашивается, от каких нейронов происходят аксоны, формирующие двигательный путь. Основная их часть начинается в соматодвигательной коре правого полушария — преимущественно в V слое прецентральной извилины и прилежащих отделах парацентральной дольки. Далее аксоны проходят через лучистый венец, внутреннюю капсулу, ножку мозга и мост, формируют пирамиды продолговатого мозга и перекрещиваются в их каудальном отделе. Поэтому поражение правого кортикоспинального пути выше перекрёста проявляется слабостью мышц слева, а правильным источником аксонов является соматодвигательная кора справа.
| Структура или уровень поражения | Основной неврологический признак | Сторона двигательного дефицита | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Соматодвигательная кора | Центральный парез, нередко с преимущественным поражением определённой части тела | Контралатеральная | Очаговые корковые симптомы: афазия, апраксия, нарушения чувствительности или взора |
| Внутренняя капсула | Плотный гемипарез с вовлечением лица, руки и ноги | Контралатеральная | Двигательный дефицит часто выражен диспропорционально сильно при небольшом очаге |
| Правая ножка мозга | Контралатеральный гемипарез в сочетании с ипсилатеральным поражением III пары | Слабость слева, глазодвигательные симптомы справа | Синдром Вебера: мидриаз, птоз, диплопия и пирамидные знаки |
| Кортикоспинальный путь выше перекрёста пирамид | Центральный парез с повышением рефлексов и патологическими стопными знаками | Противоположная очагу | Наличие спастичности и симптома Бабинского по мере развития очага |
| Перекрёст пирамид | Переход волокон кортикоспинального пути на противоположную сторону | Определяет контралатеральность последующего двигательного дефицита | Анатомический уровень, объясняющий левый парез при поражении правого полушария или ножки мозга |
| Поражение периферического глазодвигательного нерва | Наружное косоглазие, диплопия, птоз и расширение зрачка | На стороне очага | Сочетание с контралатеральным гемипарезом указывает на поражение среднего мозга |
Таким образом, правосторонняя соматодвигательная кора является источником аксонов, обеспечивающих произвольные движения левых конечностей. Непосредственный анатомический очаг при сочетании гемипареза с ипсилатеральной парализацией III пары наиболее вероятно находится в правой ножке мозга. Для подтверждения острого сосудистого поражения необходима срочная нейровизуализация, прежде всего КТ или МРТ головного мозга с оценкой сосудистого русла.