2) =»отсутствием открывания глаз и других признаков бодрствования, локализацией раздражителя в ответ на болевой стимул, умеренным расширением или сужением зрачков, легкой анизокарией, ослаблением фотореакций, сохранностью корнеальных, ресничных, окулоцефалических, глоточных и трахеальных рефлексов, нерегулярным дыханием, нормальным или повышенным артериальным давлением» (+)
3) =»отсутствием сознания с полной арефлексией ствола, атонией мышц, мидриазом, гипотермией, глубоким нарушением функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, снижением артериального давления, отсутствием реакции на болевое раздражение, вызываемое с уровня выше шейного отдела спинного мозга»
4) =»отсутствием сознания, децеребрационной реакцией на боль, редкими спонтанными нецеленаправленными движениями; сужением зрачков, резким ослаблением фотореакций, снижением корнеальных, ресничных рефлексов, сохранностью глоточных, окулоцефалических, кашлевых рефлексов, дыхательной недостаточностью, мышечной дистонией, спастическими сокращениями, фибрилляциями отдельных мышц, горметониями»
Правильный ответ — вариант 2. Умеренная кома (кома I) проявляется отсутствием сознания и открывания глаз, однако часть стволовых и двигательных функций сохраняется. На болевой стимул больной способен локализовать раздражитель, то есть целенаправленно отводит конечность или пытается приблизить ее к месту воздействия. Зрачковые реакции могут быть ослаблены, возможны небольшая анизокория и умеренное изменение диаметра зрачков, но фиксированный мидриаз для этой стадии нехарактерен.
Патофизиологически кома I связана с выраженным угнетением функций больших полушарий и восходящей активирующей системы при еще относительно сохранной работе ствола мозга. Поэтому сохраняются корнеальные, ресничные, окулоцефалические, глоточные и трахеальные рефлексы; самостоятельное дыхание обычно продолжается, хотя может быть нерегулярным, а артериальное давление остается нормальным или повышается. Сохранность стволовых рефлексов и локализация боли — ключевые признаки, отличающие умеренную кому от более глубоких стадий.
Децеребрационная реакция, выраженная мышечная дистония, горметония и заметное угнетение стволовых рефлексов характерны преимущественно для комы II. Полная арефлексия ствола, атония, гипотермия и прекращение спонтанного дыхания соответствуют крайне глубокой, терминальной коме и требуют дифференциации с критериями смерти мозга. Оценку проводят после исключения влияния седативных препаратов, интоксикации, гипотермии и метаболических нарушений.
| Состояние | Сознание и реакция на боль | Стволовые рефлексы | Дыхание и гемодинамика |
|---|---|---|---|
| Сопор | Сознание резко угнетено, возможно кратковременное пробуждение при сильном стимуле; защитные реакции обычно сохранены | Корнеальные, зрачковые и глоточные рефлексы сохранены | Самостоятельное дыхание и кровообращение относительно стабильны |
| Кома I, умеренная | Глаза не открывает; на боль локализует раздражитель или отвечает целенаправленным движением | Большинство стволовых рефлексов сохранено, фотореакции могут быть ослаблены; возможна небольшая анизокория | Спонтанное дыхание сохранено, возможно его нерегулярное течение; давление нормальное или повышенное |
| Кома II, глубокая | Целенаправленная реакция отсутствует; возможны сгибательные или разгибательные патологические реакции | Корнеальные, зрачковые и другие стволовые рефлексы заметно снижены | Появляются патологические типы дыхания и нестабильность гемодинамики |
| Кома III, атоническая | Отсутствуют сознание и реакция на боль, развивается выраженная атония | Стволовые рефлексы резко угнетены или отсутствуют, возможен фиксированный мидриаз | Дыхание угнетено вплоть до апноэ, характерны гипотензия и гипотермия |
| Смерть мозга | Глубокая кома без признаков сознания и самостоятельной двигательной активности | Отсутствуют все стволовые рефлексы; диагноз подтверждается установленным протоколом | Апноэ при положительной пробе на апноэ; кровообращение поддерживается искусственно |
Тяжесть комы определяется не только отсутствием сознания, но и глубиной нарушения двигательных ответов, состоянием зрачковых и других стволовых рефлексов, а также характером дыхания. Важным клиническим признаком комы I является сочетание бессознательного состояния с сохранной локализацией боли. Серийная неврологическая оценка позволяет выявить переход к более глубокой коме и своевременно решить вопрос о защите дыхательных путей и нейрореанимационной помощи. шкала комы Глазго может использоваться дополнительно, но не заменяет детальную оценку стволовых функций.