2) удаление опухоли с резекцией полюса височной доли
3) помимо удаления опухоли, резецировать медиальные структуры височной доли
4) провести височную лобэктомию
Нейронально-глиальные опухоли неокортекса височной доли чаще относятся к доброкачественным или медленно растущим опухолям, ассоциированным с эпилепсией (LEAT): ганглиоглиомам, дисэмбриопластическим нейроэпителиальным опухолям, плеоморфным ксантоастроцитомам. Обычно они имеют относительно четкие границы и формируют локальный эпилептогенный очаг в коре и прилежащем субкортикальном белом веществе. Поэтому оптимальным объемом операции в большинстве случаев является lesionectomy — полное удаление опухолевого узла с минимально необходимым захватом окружающей ткани.
Рутинная резекция полюса височной доли, гиппокампа, миндалины или выполнение передней височной лобэктомии при изолированной неокортикальной опухоли не требуется. Такое расширение вмешательства не улучшает результат, если медиальные структуры не являются частью опухоли или самостоятельного эпилептогенного очага, но повышает риск нарушения памяти, зрительных полей, называния предметов и других височно-доминантных функций. Объем резекции определяют по данным МРТ, видео-ЭЭГ-мониторинга, нейропсихологического обследования и, при необходимости, функционального картирования или интраоперационной электрокортикографии.
Ключевым условием является подтверждение локального характера патологического процесса: опухоль должна быть ограниченной, а эпилептическая активность — соответствовать ее расположению. При полном удалении нейронально-глиальной опухоли достигаются одновременно гистологическая верификация, декомпрессия и устранение структурного эпилептогенного субстрата. Дополнительная резекция медиальных отделов височной доли показана не по факту височной локализации, а только при доказанной сопутствующей медиальной височной эпилепсии, гиппокампальном склерозе или распространении опухоли на эти структуры.
| Клиническая и нейровизуализационная ситуация | Предпочтительный объем операции | Обоснование |
|---|---|---|
| Четко отграниченная опухоль неокортекса без признаков поражения медиальных структур | Изолированное удаление опухоли | Достаточно для удаления опухолевого и локального эпилептогенного субстрата; сохраняется функционально значимая ткань |
| Опухоль распространяется на передний полюс височной доли | Удаление опухоли с резекцией вовлеченного участка полюса | Расширение оправдано анатомическим распространением образования, а не самой височной локализацией |
| МРТ-признаки гиппокампального склероза или атрофии гиппокампа | Рассмотрение резекции медиальных височных структур | Возможен независимый медиальный эпилептогенный очаг; решение подтверждается ЭЭГ и клиническими данными |
| Эпилептические приступы имеют два независимых очага: опухолевый и медиальный височный | Комбинированная резекция по данным предоперационной локализации | Одного удаления опухоли может быть недостаточно для контроля приступов |
| Инфильтративная опухоль без четкой границы или с вовлечением функционально значимой коры | Максимально безопасная резекция | Объем ограничивается риском неврологического дефицита и определяется функциональным картированием |
| Диффузная височная эпилепсия без надежно локализованного опухолевого очага | Височная лобэктомия или другая дисконнективная операция по показаниям | Это не стандарт для локальной нейронально-глиальной опухоли, а вариант лечения распространенной эпилептогенной сети |
Таким образом, при типичной неокортикальной нейронально-глиальной опухоли принципом лечения является онкологически и функционально достаточная lesionectomy. Расширение операции допустимо только при подтвержденном анатомическом или электрофизиологическом распространении патологического процесса. Особое значение имеет сохранение гиппокампальных и других функционально значимых структур височной доли. Послеоперационный контроль включает МРТ, оценку неврологического и нейропсихологического статуса, а также наблюдение за течением эпилепсии.