2) головную боль
3) боль в шее
4) потери сознания
Нестабильная гемодинамика является наиболее характерным следствием нарушения рефлекторной регуляции в зоне каротидной бифуркации после каротидной эндартерэктомии. Она может проявляться эпизодами артериальной гипотензии или гипертензии, лабильностью частоты сердечных сокращений, ортостатической непереносимостью и снижением адаптации к изменениям объёма циркулирующей крови.
Каротидное тельце содержит периферические хеморецепторы, реагирующие на гипоксемию, гиперкапнию и сдвиги кислотно-основного состояния, а каротидный синус — барорецепторы, участвующие в поддержании артериального давления. При вмешательстве на каротидной бифуркации возможно повреждение или временное функциональное выключение афферентных волокон обеих рефлекторных систем; наиболее выраженная гемодинамическая лабильность обычно связана с нарушением барорефлекса каротидного синуса. В результате ослабевает передача информации в продолговатый мозг и нарушается координация симпатических и парасимпатических реакций.
Головная боль и боль в шее чаще обусловлены операционной травмой, местным воспалением или чрезмерной гипертензией, а потеря сознания является возможным, но не обязательным осложнением тяжёлой гипотензии. Поэтому в раннем послеоперационном периоде необходимы непрерывный контроль артериального давления и пульса, оценка неврологического статуса, сатурации, объёма кровопотери и состояния операционной раны.
| Клиническая ситуация | Основной механизм | Типичные признаки | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Нарушение каротидного барорефлекса | Снижение афферентной импульсации от каротидного синуса после его хирургической травмы или денервации | Лабильное артериальное давление, чередование гипо- и гипертензии, изменения частоты пульса | Непрерывный мониторинг гемодинамики, коррекция объёма циркулирующей крови и применение вазоактивных препаратов по показаниям |
| Послеоперационная гипотензия | Недостаточная рефлекторная симпатическая реакция, гиповолемия или действие анестетиков | Слабость, головокружение, холодные конечности, снижение диуреза; при тяжёлом течении — синкопальное состояние | Оценка кровопотери и перфузии органов, инфузионная терапия, при необходимости — вазопрессоры |
| Послеоперационная гипертензия | Преобладание симпатической активности, боль, тревога или нарушение барорегуляции | Высокое артериальное давление, тахикардия, иногда головная боль; повышается риск церебральной гиперперфузии | Обезболивание, контролируемое снижение давления, наблюдение за неврологическим статусом |
| Кровотечение или гематома шеи | Несостоятельность сосудистого шва или нарушение гемостаза | Увеличение объёма шеи, нарастающая дисфагия, осиплость, дыхательные нарушения, падение гемоглобина | Неотложный осмотр раны, ультразвуковая или хирургическая ревизия; при угрозе дыхательным путям — немедленное обеспечение проходимости |
| Ишемическое неврологическое осложнение | Тромбоэмболия, тромбоз реконструированной артерии или гипоперфузия мозга | Очаговый неврологический дефицит, афазия, асимметрия лица, нарушение сознания | Срочная оценка неврологического статуса и визуализация сосудов и головного мозга |
| Нарушение хеморецепторной регуляции | Денервация каротидного тельца и снижение реакции на гипоксемию | Ослабление компенсаторного учащения дыхания при снижении парциального давления кислорода; возможна недостаточная вентиляционная реакция | Контроль SpO2, газового состава крови и дыхания, особенно при сопутствующей лёгочной патологии или седации |
Следовательно, послеоперационная нестабильность гемодинамики отражает нарушение нейрорефлекторного контроля, а не только реакцию на боль или стресс. Наиболее опасны выраженная гипертензия с риском церебральной гиперперфузии и гипотензия с угрозой мозговой ишемии. Потеря сознания возможна лишь как вторичное проявление тяжёлой гемодинамической недостаточности и не является обязательным признаком денервации. При любой выраженной лабильности давления необходимо одновременно исключать кровотечение, аритмию, гиповолемию и острое цереброваскулярное осложнение.