2) артериальные сосуды
3) воздухоносные ячейки сосцевидного отростка
4) арахноидальные грануляции
Ключевым источником венозной воздушной эмболии при ретросигмовидном субокципитальном доступе являются венозные выпускники — эмиссарные вены. Это клапанно-несостоятельные сосуды, соединяющие внечерепные венозные сплетения с сигмовидным и поперечным синусами, а также с диплоическими венами. При расположении операционного поля выше уровня правого предсердия и снижении давления в повреждённой вене возникает присасывание воздуха в венозную систему; далее он поступает в правые отделы сердца и лёгочную артерию, нарушая лёгочный газообмен и повышая нагрузку на правый желудочек.
Риск особенно возрастает при высоком положении головы, открытом венозном канале и недостаточном заполнении операционной раны ирригационным раствором. Клинически воздушная эмболия может проявляться внезапным снижением конечно-выдыхаемой концентрации углекислого газа, гипоксемией, тахикардией, артериальной гипотензией, нарушениями ритма и, при массивном поступлении воздуха, острой правожелудочковой недостаточностью. Наиболее чувствительными методами выявления являются чреспищеводная эхокардиография и прекордиальный допплер; капнография позволяет своевременно заподозрить осложнение по резкому падению EtCO2.
Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка сами по себе не являются сосудистым источником эмболии: их вскрытие прежде всего создаёт риск пневмоцефалии и ликвореи. Однако при повреждении прилежащего сигмовидного синуса или венозного выпускника они могут способствовать поступлению воздуха в венозное русло. Артериальные сосуды и арахноидальные грануляции не представляют типичного источника венозной воздушной эмболии в данной ситуации.
| Структура или фактор | Механизм связи с воздушной эмболией | Типичные последствия или признаки |
|---|---|---|
| Венозные выпускники | Прямое сообщение внечерепных вен с синусами; отсутствие клапанов облегчает подсасывание воздуха | Основной источник венозной воздушной эмболии; внезапное снижение EtCO2, гипотензия, гипоксемия |
| Открытый сигмовидный или поперечный синус | Поступление воздуха непосредственно через повреждённую стенку дурального синуса при отрицательном градиенте давления | Массивная эмболия, нарушения гемодинамики, перегрузка правых отделов сердца |
| Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка | Не являются веной; при вскрытии вызывают сообщение с воздушной полостью, а эмболия возможна лишь при сопутствующем повреждении венозного синуса | Пневмоцефалия, ликворея; косвенный риск воздушной эмболии |
| Артериальные сосуды | Повреждение обычно приводит к кровотечению; условия для подсасывания воздуха в венозный контур отсутствуют | Артериальная воздушная эмболия возможна только при особых обстоятельствах, например прямом введении воздуха или наличии право-левого шунта |
| Арахноидальные грануляции | Структуры резорбции ликвора, выступающие в венозные синусы; не образуют клинически значимого канала для поступления воздуха | Не рассматриваются как источник воздушной эмболии при стандартном доступе |
| Мониторинг и профилактика | Непрерывная капнография, прекордиальный допплер или эхокардиография; герметизация венозных каналов и постоянное орошение раны | При подозрении: 100% кислород, прекращение подачи закиси азота, устранение источника, гемодинамическая поддержка |
При обнаружении эмиссарной вены её необходимо коагулировать или закрыть костным воском с осторожностью, чтобы не повредить прилежащий синус. При возникновении эмболии операционное поле заливают физиологическим раствором и немедленно устраняют место подсасывания воздуха. Положение пациента корректируют с учётом гемодинамики, проводят вентиляцию 100% кислородом и поддерживают системное артериальное давление. При наличии центрального венозного катетера может рассматриваться аспирация воздуха из правого предсердия, особенно при массивной эмболии.