2) внутричерепной гипертензии (+)
3) повреждения зрительного тракта
4) травмы стенок глазницы
Застойный диск зрительного нерва, или папиллэдема, представляет собой отёк диска, обусловленный повышением внутричерепного давления. Повышенное давление передаётся по субарахноидальному пространству, окружающему зрительный нерв, к его оболочкам и зоне решётчатой пластинки. Это нарушает аксональный транспорт и венозный отток, вследствие чего формируются гиперемия и выбухание диска, стушёванность его границ, расширение вен, геморрагии и иногда экссудаты.
Наиболее характерно двустороннее поражение, поскольку механизм связан с системным повышением давления ликвора; острота зрения на ранних стадиях может оставаться относительно сохранной. Типичны транзиторные затуманивания зрения, головная боль, тошнота, пульсирующий шум в ушах и увеличение слепого пятна при периметрии. Выявление застойных дисков требует срочного поиска причины внутричерепной гипертензии: объёмного образования, нарушения ликвородинамики, тромбоза венозных синусов или идиопатической внутричерепной гипертензии.
Травматическое каротидно-кавернозное соустье может вызывать венозный застой в орбите и вторичный отёк диска, но его ведущими признаками являются пульсирующий экзофтальм, хемоз, офтальмоплегия, шум в голове и повышение внутриглазного давления. Повреждение зрительного тракта вызывает соответствующие гемианопсии, а травма стенок глазницы — локальные повреждения глазодвигательного аппарата и мягких тканей, но не является типичной причиной папиллэдемы.
| Состояние | Изменения глазного дна | Характерные сопутствующие признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Внутричерепная гипертензия | Обычно двусторонний отёк дисков, гиперемия, нечёткие границы, расширение вен, перипапиллярные кровоизлияния | Головная боль, транзиторные зрительные нарушения, тошнота, увеличение слепого пятна | Истинная папиллэдема; требует нейровизуализации и установления причины повышения давления |
| Тромбоз венозных синусов | Застойные диски, иногда с выраженными кровоизлияниями | Головная боль, судороги, очаговый неврологический дефицит, факторы тромбофилии | Важная причина вторичной внутричерепной гипертензии; необходима МР-венография или КТ-венография |
| Идиопатическая внутричерепная гипертензия | Двусторонняя папиллэдема при отсутствии объёмного процесса и гидроцефалии | Чаще пациентка с ожирением репродуктивного возраста, головная боль, пульсирующий шум в ушах | Диагноз устанавливают после исключения вторичных причин; оценивают давление открытия ликвора |
| Оптический неврит или передняя ишемическая оптическая нейропатия | Чаще односторонний отёк диска; при неврите возможен нормальный вид диска | Раннее заметное снижение зрения, нарушение цветоощущения, относительный афферентный зрачковый дефект | Отёк не является папиллэдемой, поскольку обусловлен поражением самого зрительного нерва |
| Псевдопапиллэдема, включая друзы диска | Приподнятый диск с неровными границами, но без типичной гиперемии и венозного застоя | Обычно стабильное зрение; друзы могут визуализироваться при аутофлуоресценции или ОКТ | Не свидетельствует о повышении внутричерепного давления; важна дифференциация по ОКТ и динамике |
| Каротидно-кавернозное соустье | Венозный застой сетчатки, возможен отёк диска | Пульсирующий экзофтальм, хемоз, расширение эписклеральных сосудов, офтальмоплегия, шум | Офтальмологический венозный синдром, а не типичный изолированный признак внутричерепной гипертензии |
| Повреждение зрительного тракта или стенок глазницы | На раннем этапе глазное дно может быть без изменений | Гемианопсия при поражении тракта; диплопия, энофтальм или экзофтальм, ограничение движений глаза при орбитальной травме | Застойный диск не является специфическим диагностическим признаком этих повреждений |
Папиллэдема является офтальмоскопическим маркером, который нельзя рассматривать как самостоятельный диагноз. При её обнаружении сначала исключают внутричерепное объёмное образование и нарушение венозного оттока с помощью КТ или МРТ, при необходимости дополняя исследование венографией. Люмбальную пункцию выполняют после исключения противопоказаний по данным нейровизуализации; ключевым показателем служит повышенное давление открытия ликвора. Своевременное выявление причины важно для предупреждения атрофии зрительных нервов и необратимой потери зрения.