2) подкорковых образований
3) префронтальных зон коры
4) премоторных отделов коры (+)
Кинетическая, или мелокинетическая, апраксия возникает при поражении премоторных отделов лобной коры, чаще контралатерально стороне нарушений. Премоторная кора участвует в формировании и последовательной организации двигательных программ, в переключении с одного двигательного элемента на другой и в обеспечении плавности целенаправленного действия. При ее дисфункции распадается кинетическая мелодия движения: оно становится замедленным, фрагментарным, неловким, появляются персеверации и трудности выполнения серийных движений пальцами и кистью.
Характерным является нарушение сложных произвольных движений при относительной сохранности мышечной силы, элементарной координации и понимания инструкции. Пациент может испытывать трудности при последовательном сгибании и разгибании пальцев, имитации быстрых чередующихся движений, выполнении графических или инструментальных действий, хотя отдельные простые движения доступны. Диагностически оценивают выполнение двигательных серий по словесной команде, подражанию и образцу, обращая внимание на распад последовательности, замедление, утрату плавности и стойкие повторения одного элемента.
Локализация в премоторной коре позволяет отличить кинетическую апраксию от других вариантов нарушения праксиса. При поражении теменно-затылочных отделов чаще страдают пространственная организация действия и представление о позе или направлении движения, а при поражении префронтальных зон — замысел, программирование и контроль поведения. Подкорковые поражения могут вызывать апраксические проявления вторично, обычно в сочетании с паркинсонизмом, гипокинезией, изменениями мышечного тонуса или другими экстрапирамидными симптомами.
| Вариант нарушения праксиса | Преимущественная локализация | Основные проявления | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Кинетическая (мелокинетическая) | Премоторная кора лобной доли, чаще контралатерально | Неловкость, распад серийных движений, нарушение плавности, персеверации | Сила и понимание инструкции относительно сохранны; особенно страдают быстрые и последовательные движения кисти |
| Идеомоторная | Нижнетеменная кора, премоторно-теменные связи | Невозможность выполнить знакомое действие по команде или подражанию | Действие может выполняться спонтанно или с использованием реального предмета лучше, чем по словесной инструкции |
| Кинестетическая | Постцентральная кора и нижнетеменные отделы | Нарушение точной позы кисти и пальцев, поиск нужной конфигурации | Сопровождается расстройством кинестетической афферентации и трудностями без зрительного контроля |
| Конструктивная, пространственная | Теменно-затылочные отделы, чаще правого полушария | Нарушение построения фигур, копирования, размещения частей объекта | Преобладает дефект пространственных отношений, а не последовательности элементарных движений |
| Регуляторная, или префронтальная | Префронтальная кора | Нарушение замысла и контроля действия, импульсивность, персеверации | Ошибки уменьшаются при внешней организации деятельности; возможны нарушения программирования и самоконтроля |
| Апраксические проявления при подкорковых поражениях | Базальные ганглии и их корково-подкорковые связи | Замедленность, гипокинезия, нарушения автоматизации движений | Обычно сочетаются с паркинсонизмом, изменениями тонуса, тремором или другими экстрапирамидными признаками |
Вывод о кинетической апраксии делают по сочетанию нарушения серийной моторики и сохранности базовых двигательных возможностей. Нейропсихологическое обследование включает пробы на чередование движений, выполнение двигательных программ по инструкции, подражанию и с предметами. Для уточнения причины и топики поражения применяют неврологическое обследование и нейровизуализацию, прежде всего МРТ головного мозга. Тактика лечения определяется основным заболеванием и дополняется нейрореабилитацией с поэтапной тренировкой двигательных программ и внешней опорой на зрительные или словесные подсказки.