2) регуляции движений и действий
3) координации движений
4) последовательности двигательных актов
Кинестетическая, или афферентная, апраксия возникает при нарушении переработки соматосенсорной информации, прежде всего сигналов от мышц, сухожилий и суставов. Эти проприоцептивные сигналы формируют кинестетический образ движения — представление о положении и взаиморасположении частей тела, необходимое для выбора точной позы кисти и пальцев. При поражении преимущественно нижних отделов постцентральной и теменной коры, чаще доминантного полушария, нарушаются анализ и синтез этой информации, поэтому пациент не может правильно воспроизвести заданную позу или жест при сохранной элементарной силе.
Клинически выявляются неточность тонких движений кисти, поисковые движения пальцев, замены требуемой позы другой, затруднение выполнения символических жестов и манипуляций с предметами по инструкции. Дефект особенно заметен при закрытых глазах и частично компенсируется зрительным контролем, поскольку зрение временно заменяет недостаточную проприоцептивную обратную связь. Нарушение последовательности двигательных актов характерно преимущественно для кинетической апраксии, расстройство программирования и контроля — для регуляторной, а истинная дискоординация — для мозжечковых или сенситивных атаксий.
| Синдром или состояние | Ведущий механизм | Типичные проявления | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Кинестетическая апраксия | Нарушение анализа и синтеза проприоцептивной афферентации, формирования кинестетического образа позы | Ошибки в положении пальцев и кисти, поисковые движения, трудности воспроизведения жеста по подражанию | Дефект выражен при исключении зрительного контроля и частично уменьшается при открытых глазах |
| Кинетическая, или эфферентная, апраксия | Нарушение плавной организации двигательной серии и переключения между элементами | Персеверации, двигательная инертность, распад серийных действий, утрата автоматизированной плавности | Отдельная поза может выполняться правильно, но страдает последовательность и переключение движений |
| Регуляторная апраксия | Недостаточность программирования, контроля и проверки целенаправленного действия | Импульсивное выполнение, эхопраксии, замещение программы стереотипом, ошибки при многоэтапном задании | Ошибки уменьшаются при внешней организации и пошаговой инструкции; типично поражение префронтальных отделов |
| Конструктивная и пространственная апраксия | Нарушение пространственного анализа и синтеза отношений между частями объекта | Ошибки копирования фигур, сборки конструкций, ориентации частей тела и предметов в пространстве | Преимущественно страдает пространственная организация целого, а не подбор позы кисти по проприоцептивной информации |
| Мозжечковая атаксия | Нарушение координации, временной и силовой параметризации движений | Дисметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, шаткость походки | Ошибки сохраняются независимо от смысловой цели действия и сопровождаются объективными мозжечковыми симптомами |
| Сенситивная атаксия | Недостаток глубокой чувствительности и обратной связи от конечностей | Неустойчивость при закрывании глаз, промахивание без зрительного контроля, ухудшение в темноте | Преобладает нарушение контроля положения конечности и равновесия, а не распад целенаправленного жеста |
Диагностика включает исследование поз кисти и пальцев по словесной инструкции и подражанию, выполнение символических жестов и действий с реальными предметами. Результаты сопоставляют с оценкой мышечной силы, поверхностной и глубокой чувствительности, координации и исполнительных функций. Локализация поражения уточняется с учетом сопутствующих расстройств речи, чтения, письма и пространственного праксиса. Таким образом, ведущим признаком является распад сенсомоторной основы движения при относительной сохранности его общей силы и целенаправленности.