2) регуляторного
3) кинетического (+)
4) кинестетического
При паркинсонизме преимущественно нарушается кинетический фактор, обеспечивающий динамическую организацию движений: их запуск, последовательное развертывание, плавное переключение и автоматизацию. Дисфункция нигростриарной дофаминергической системы и базальных ганглиев приводит к недостаточному формированию и масштабированию двигательной программы, поэтому движение становится замедленным, обеднённым и менее автоматизированным.
Клинически это проявляется брадикинезией, гипокинезией, акинезией, уменьшением амплитуды повторных движений, нарушением содружественных автоматизмов и феноменом застывания при ходьбе. Характерны также трудности начала движения, мелкий шаг, редкое мигание, снижение размаха движений рук и микрография. В отличие от поражения кинестетического фактора, при котором нарушается восприятие положения и движения частей тела, при паркинсонизме ведущей является недостаточность динамического выполнения уже сформированной двигательной программы.
В диагностическом отношении брадикинезия является обязательным признаком паркинсонизма и оценивается вместе с ригидностью или тремором покоя; постуральная неустойчивость может присоединяться по мере прогрессирования заболевания. Для брадикинезии важно не только замедление, но и постепенное уменьшение скорости или амплитуды при повторных движениях пальцами, кистью или стопой. Поэтому первичное нарушение кинетического фактора отражает гипокинетико-ригидный синдром, а не изолированный дефект силы, чувствительности или пространственного анализа.
| Фактор | Основная функция | Типичные проявления нарушения | Значение при паркинсонизме |
|---|---|---|---|
| Кинетический | Динамическая организация, запуск, последовательность и плавность движений | Брадикинезия, гипокинезия, акинезия, трудность переключения, снижение автоматизмов | Ведущий фактор; связан с дисфункцией базально-ганглионарных контуров и дефицитом дофамина |
| Кинестетический | Проприоцептивный контроль положения и движения частей тела | Ошибки воспроизведения позы, нарушения суставно-мышечного чувства, афферентная апраксия | Не является основным механизмом классического гипокинетико-ригидного синдрома |
| Пространственный | Ориентация тела и конечностей в пространстве, пространственная организация действий | Конструктивная апраксия, нарушения схемы тела, ошибки пространственного расположения | Может нарушаться при сопутствующем когнитивном снижении, но не определяет раннюю моторную картину |
| Регуляторный | Построение программы, контроль, произвольная коррекция и переключение деятельности | Импульсивность или инертность, персеверации, ошибки программирования, нарушение исполнительных функций | Возможен вторичный фронтостриарный дефицит, однако он не заменяет ведущий кинетический компонент |
| Мозжечковая координация | Точность, синхронность и коррекция движения по обратной связи | Дисметрия, интенционный тремор, атаксия, нарушение равновесия | Помогает отличать паркинсонизм от преимущественно мозжечкового двигательного синдрома |
При нейропсихологическом обследовании важно отделять замедленность и обеднение движения от апраксии, мышечной слабости и мозжечковой атаксии. Практически оцениваются повторные быстрые движения, чередование двигательных программ, ходьба, поворот и выполнение серийных действий по инструкции. Лечебная стратегия направлена на восстановление дофаминергической передачи, а также на использование внешних ритмических сигналов, двигательной реабилитации и тренировок автоматизации. Таким образом, ведущая роль кинетического фактора объясняет и клинический фенотип паркинсонизма, и принцип его функциональной диагностики.