2) префронтальных отделов (+)
3) премоторной области
4) постцентральной области
Повреждение префронтальных отделов нарушает высший уровень организации произвольной деятельности — формирование цели, построение программы действий, выбор последовательности операций, контроль результата и коррекцию ошибок. Префронтальная кора, особенно дорсолатеральные отделы, обеспечивает исполнительные функции и поддерживает выполнение поведения в соответствии с намерением, а не только с непосредственным внешним стимулом. Поэтому пациент может сохранять мышечную силу и способность выполнять отдельные движения, но не способен самостоятельно составить и устойчиво реализовать целостную программу сложного действия.
В нейропсихологической классификации такой дефект описывается как нарушение программирования, регуляции и контроля деятельности; при выраженном двигательном компоненте используется термин регуляторная апраксия . Характерны упрощение заданной программы, замена целенаправленных действий стереотипными реакциями, инертные повторения — персеверации, импульсивные ошибки и отсутствие самостоятельной коррекции после указания на ошибку. Особенно отчетливо расстройство выявляется в пробах на серийную организацию действий, реципрокную координацию, выполнение условных реакций и подавление автоматизированного ответа.
Данный синдром необходимо отличать от апраксий при поражении премоторной и теменно-постцентральной коры. При префронтальном дефекте нарушается прежде всего общий замысел и контроль действия, тогда как при премоторном поражении страдает плавное переключение между уже заданными двигательными элементами, а при постцентральном — кинестетическая основа позы и точность положения конечности. Современные модели также рассматривают праксис как результат взаимодействия префронтальных, теменных, премоторных и первичных моторных областей, выполняющих разные уровни подготовки и реализации движения.
| Область поражения | Ведущий механизм нарушения | Характерные диагностические признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Префронтальные отделы | Нарушение формирования цели, программы, регуляции и контроля произвольной деятельности | Импульсивность, персеверации, стереотипизация, упрощение программы, отсутствие коррекции ошибок | Отдельные движения доступны, но целостное действие не организуется или не удерживается |
| Премоторная кора | Нарушение кинетической организации и переключения между последовательными двигательными звеньями | Распад двигательной мелодии, замедленность, трудности в пробе кулак — ребро — ладонь | Цель и инструкция поняты, однако переход от одного элемента движения к другому затруднен |
| Постцентральная область | Дефицит кинестетической афферентации — информации о положении и движении частей тела | Поиск нужной позы, ошибки положения пальцев, ухудшение выполнения без зрительного контроля | Нарушена точная двигательная поза, а не построение общего плана деятельности |
| Теменная кора | Нарушение пространственного и концептуального компонентов праксиса | Ошибки пространственной ориентации движений, использования орудий, копирования поз и конструкций | Преобладают пространственные или смысловые ошибки при сохранности общей целенаправленности |
| Первичная моторная кора и кортико-спинальные пути | Нарушение непосредственного выполнения движения вследствие пирамидного двигательного дефицита | Парез, снижение изолированной моторики, патологические рефлексы, изменение мышечного тонуса | Ошибки объясняются слабостью и неврологическим дефицитом, а не расстройством программы |
| Префронтально-премоторные функциональные связи | Нарушение преобразования намерения и принятого решения в последовательный моторный план | Особые трудности при самостоятельном выборе действий и выполнении многоэтапных заданий | Внешние подсказки могут временно улучшать выполнение, поскольку заменяют внутреннюю программу |
Для подтверждения префронтального характера нарушения оценивают не только правильность отдельных движений, но и способность принять инструкцию, удержать правило, подавить автоматическую реакцию и самостоятельно исправить ошибку. Показательны пробы на программирование серийных движений, Go/No-Go, реципрокную координацию и выполнение многоэтапного задания. Диагностически важно исключить парез, чувствительные расстройства, нарушение понимания речи и выраженный дефицит предметного праксиса. Совокупность нарушений инициативы, целеполагания, последовательности и контроля указывает на дисфункцию префронтальных систем.