2) врождённой краснухе
3) дефиците альфа-1-антитрипсина
4) гемолитической болезни новорождённого (+)
Гемолитическая болезнь новорождённого сопровождается преимущественным повышением непрямого (неконъюгированного) билирубина вследствие иммунного гемолиза эритроцитов плода и новорождённого. Материнские IgG-антитела к эритроцитарным антигенам плода, чаще системы Rh или ABO, проходят через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов. При распаде гемоглобина образуется большое количество билирубина, которое превышает функциональные возможности незрелой печени новорождённого по его захвату и конъюгации с глюкуроновой кислотой.
Клинически гемолиз может проявляться ранней желтухой, нередко возникающей в первые 24 часа жизни, анемией, ретикулоцитозом и быстрым нарастанием концентрации билирубина. Неконъюгированный билирубин является липофильным и при значительном повышении способен проникать через гематоэнцефалический барьер, создавая риск острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. Для подтверждения иммунного характера гемолиза используют данные о несовместимости крови матери и ребёнка, показатели общего анализа крови и ретикулоцитов, а также прямую антиглобулиновую пробу (пробу Кумбса).
Врождённая краснуха и дефицит альфа-1-антитрипсина могут сопровождаться поражением печени и холестазом, для которых более характерно увеличение прямой (конъюгированной) фракции билирубина. Геморрагическая болезнь новорождённого обусловлена дефицитом витамина K-зависимых факторов свёртывания и прежде всего проявляется кровоточивостью, а не первичным гемолизом; поэтому изолированная непрямая гипербилирубинемия для неё не является ведущим диагностическим признаком.
| Состояние | Преимущественная фракция билирубина | Ключевой механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гемолитическая болезнь новорождённого | Непрямая | Иммунный гемолиз эритроцитов | Ранняя желтуха, анемия, ретикулоцитоз, возможная положительная прямая проба Кумбса |
| ABO-несовместимость | Непрямая | Антитела матери против антигенов A или B эритроцитов ребёнка | Чаще желтуха и гемолиз различной выраженности, нередко без тяжёлой анемии |
| Rh-изоиммунизация | Непрямая | Анти-D и другие IgG-антитела вызывают гемолиз | Анемия, выраженная гипербилирубинемия, при тяжёлом течении — водянка плода |
| Врождённая краснуха с поражением печени | Чаще прямая | Гепатит и внутрипечёночный холестаз | Гепатоспленомегалия, холестатическая желтуха, другие признаки врождённой инфекции |
| Дефицит альфа-1-антитрипсина | Преимущественно прямая | Повреждение гепатоцитов и холестаз | Длительная желтуха, повышение прямого билирубина, гепатомегалия |
| Геморрагическая болезнь новорождённого | Не имеет типичной билирубиновой характеристики | Дефицит витамина K-зависимых факторов II, VII, IX, X | Кровотечения, удлинение протромбинового времени, эффект витамина K |
При непрямой гипербилирубинемии у новорождённого принципиально важно оценивать время появления желтухи, скорость прироста билирубина, наличие анемии и лабораторных признаков гемолиза. Желтуха в первые сутки жизни всегда требует исключения патологических причин, в том числе иммунного гемолиза. Тактика определяется уровнем общего билирубина с учётом гестационного возраста и факторов нейротоксичности; основными методами снижения неконъюгированного билирубина являются фототерапия, а при тяжёлом течении — обменное переливание крови. Выявление гемолитической болезни позволяет своевременно предупредить билирубиновое поражение центральной нервной системы.