2) нарушения реабсорбции глюкозы в почках из-за дефекта белка-переносчика (+)
3) нарушения реабсорбционной функции почек при остром почечном повреждении
4) значительного избытка контринсулярных гормонов
Глюкозо-галактозная мальабсорбция обычно обусловлена биаллельным дефектом гена SLC5A1, кодирующего натрий-зависимый котранспортер глюкозы и галактозы SGLT1 в апикальной мембране энтероцитов. Нарушение поступления этих моносахаридов из просвета кишечника приводит к осмотической водянистой диарее с первых кормлений, обезвоживанию, метаболическому ацидозу и недостаточной прибавке массы тела.
Если одновременно выявляется глюкозурия, ее механизмом является снижение реабсорбции профильтрованной глюкозы в проксимальных канальцах вследствие дефекта белка-переносчика. Основной объем глюкозы в почках реабсорбируется котранспортером SGLT2, а оставшаяся часть — SGLT1; при нарушении канальцевого транспорта глюкоза появляется в моче даже при нормальной или сниженной концентрации в плазме. Поэтому отмеченный ответ отражает механизм нормогликемической канальцевой глюкозурии, а не гипергликемии.
Изолированный кишечный дефект SGLT1 не всегда вызывает выраженную глюкозурию, поскольку почечная реабсорбция может компенсироваться; обнаружение этого признака требует оценки почечного компонента или сопутствующей тубулопатии. Гипергликемическая глюкозурия возникает при превышении почечного порога для глюкозы, обычно около 9–10 ммоль/л, а избыток контринсулярных гормонов действует опосредованно через повышение гликемии. Для разграничения причин необходимы одновременное определение глюкозы крови и мочи, оценка креатинина, электролитов и кислотно-основного состояния, а при стойком течении — молекулярно-генетическое исследование.
| Состояние | Глюкоза плазмы | Изменения мочи | Механизм и отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Глюкозо-галактозная мальабсорбция | Нормальная или сниженная | Глюкозурия не обязательна; возможна при вовлечении почечного транспорта | Дефект SGLT1 в кишечнике, осмотическая диарея после молочного питания, положительная проба на восстанавливающие вещества в кале |
| Наследственная почечная глюкозурия | Нормальная | Стойкая глюкозурия без выраженной гипергликемии | Чаще дефект SGLT2, кодируемого геном SLC5A2; функция клубочков обычно сохранена |
| Проксимальная тубулопатия, синдром Фанкони | Нормальная или сниженная | Глюкозурия в сочетании с протеинурией, аминоацидурией, фосфатурией | Генерализованное нарушение реабсорбции в проксимальном канальце, часто с метаболическим ацидозом |
| Гипергликемическая глюкозурия | Повышенная, выше почечного порога | Глюкоза появляется вторично вследствие перегрузки фильтрата | Сахарный диабет, стрессовая гипергликемия, инфузия концентрированных растворов глюкозы |
| Избыток контринсулярных гормонов | Повышенная | Глюкозурия вторична гипергликемии | Катехоламины, кортизол, глюкагон и соматотропный гормон усиливают продукцию глюкозы и снижают ее утилизацию |
| Острое почечное повреждение | Переменная | Возможна глюкозурия при канальцевом повреждении | Обычно имеются повышение креатинина, олигурия или анурия, нарушения электролитов и другие признаки почечной дисфункции |
| Транзиторная неонатальная глюкозурия | Нормальная или умеренно повышенная | Непостоянная, исчезает при созревании функции канальцев | Чаще наблюдается у недоношенных детей, при тяжелом стрессе, гипоксии или инфузии глюкозы |
При подтвержденной глюкозо-галактозной мальабсорбции основой лечения являются исключение глюкозы, галактозы и лактозы из питания, использование подходящих фруктозосодержащих смесей и своевременная коррекция обезвоживания. Глюкозурия сама по себе не доказывает кишечную мальабсорбцию и должна интерпретироваться вместе с уровнем гликемии и показателями функции почек. Стойкая нормогликемическая глюкозурия требует исключения наследственного дефекта почечного транспортера и синдрома Фанкони.