2) подапоневротические геморрагии
3) кефалогематому
4) фетоматеринскую трансфузию (+)
Фетоматеринская трансфузия представляет собой переход крови плода через повреждённый или функционально нарушенный плацентарный барьер в кровоток матери. При значительном объёме кровопотери у плода уменьшаются объём циркулирующей крови и масса эритроцитов, вследствие чего ещё до рождения формируются анемия, тканевая гипоксия и в тяжёлых случаях гиповолемический шок. Процесс может возникать спонтанно либо быть связан с травмой живота беременной, отслойкой плаценты, инвазивными вмешательствами, наружным акушерским поворотом и патологией плаценты.
Клинические проявления зависят от скорости кровопотери. При острой массивной трансфузии у новорождённого отмечаются резкая бледность, тахикардия, артериальная гипотензия, слабое наполнение периферического пульса, метаболический ацидоз и признаки шока; количество ретикулоцитов в первые часы может оставаться нормальным. При хронической кровопотере чаще выявляются выраженная анемия, ретикулоцитоз, нормоволемия или умеренная гиповолемия, возможны кардиомегалия, отёки и водянка плода.
Диагноз подтверждают обнаружением эритроцитов плода в крови матери. Для этого применяют кислотный тест Клейхауэра–Бетке, основанный на большей устойчивости фетального гемоглобина к кислотной элюции, или более точную проточную цитометрию с определением клеток, содержащих HbF. Геморрагическая болезнь новорождённого и кровоизлияния, связанные с родовой травмой, обычно развиваются после рождения и поэтому не относятся к антенатальной кровопотере плода.
| Состояние | Период возникновения | Механизм анемии | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Фетоматеринская трансфузия | Антенатальный | Переход крови плода в материнский кровоток | Бледность, низкий гемоглобин, гиповолемия; фетальные эритроциты в крови матери |
| Фето-фетальная трансфузия | Антенатальный, при монохориальной беременности | Перераспределение крови между близнецами через плацентарные анастомозы | Анемия у донора и полицитемия у реципиента, дискордантность гемоглобина |
| Разрыв сосудов пуповины или предлежащих сосудов | Антенатальный или интранатальный | Острая наружная кровопотеря плода | Внезапная брадикардия плода, тяжёлая анемия и шок после рождения |
| Кефалогематома | Интранатальный или ранний неонатальный | Скопление крови под надкостницей | Ограниченная припухлость, не переходящая через швы черепа; возможны анемия и гипербилирубинемия |
| Подапоневротическое кровоизлияние | Интранатальный или ранний неонатальный | Массивное накопление крови в подапоневротическом пространстве | Диффузная флюктуирующая припухлость головы, нарастающая гиповолемия и шок |
| Геморрагическая болезнь новорождённого | После рождения | Дефицит витамин-К-зависимых факторов свёртывания | Кожные, желудочно-кишечные или внутричерепные кровотечения, удлинение протромбинового времени |
При подозрении на значимую фетоматеринскую кровопотерю одновременно оценивают гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты, кислотно-основное состояние и показатели гемодинамики новорождённого. Лечение определяется тяжестью состояния и может включать респираторную поддержку, осторожное восполнение объёма циркулирующей крови и трансфузию эритроцитарной массы. При хронической анемии коррекцию проводят постепенно, чтобы избежать перегрузки объёмом. Своевременное распознавание причины позволяет предупредить тяжёлую гипоксически-ишемическую энцефалопатию и полиорганную недостаточность.