2) рвота застойным содержимым
3) аспирационная пневмония (+)
4) некротизирующий энтероколит
Аспирационная пневмония относится к внепищеводным, или атипичным, проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У новорождённых и детей раннего возраста незрелость нижнего пищеводного сфинктера, высокая частота транзиторных его расслаблений и несогласованность сосания, глотания и дыхания способствуют забросу желудочного содержимого в глотку и дыхательные пути. При этом возможна как явная аспирация с кашлем и поперхиванием, так и немая аспирация без выраженного защитного рефлекса.
Повторное поступление кислого или некислого рефлюктата в бронхи вызывает химическое повреждение слизистой, воспаление и вторичное инфицирование лёгочной ткани. Клинически это может проявляться рецидивирующими инфильтратами на рентгенограмме, кашлем, свистящим дыханием, апноэ, десатурациями, ухудшением прибавки массы тела; у новорождённых лихорадка и кашель могут отсутствовать. Связь респираторных эпизодов с рефлюксом оценивают комплексно: используют клиническое наблюдение, исследование акта глотания, рН-импедансометрию и методы визуализации, поскольку наличие рефлюкса само по себе не доказывает факт аспирации.
Вторичная лактазная недостаточность обычно связана с повреждением энтероцитов при кишечной инфекции, целиакии или воспалении кишечника. Рвота застойным содержимым заставляет прежде всего исключать нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта и тяжёлые расстройства моторики, а некротизирующий энтероколит является самостоятельным воспалительно-некротическим заболеванием кишечника, преимущественно у недоношенных детей. Поэтому именно аспирационная пневмония наиболее точно соответствует атипичному внепищеводному проявлению ГЭРБ.
| Состояние или признак | Связь с ГЭРБ | Ключевой механизм или отличительная особенность | Предпочтительная оценка |
|---|---|---|---|
| Неосложнённое срыгивание | Типичное проявление младенческого рефлюкса | Пассивный заброс небольшого объёма пищи при сохранном общем состоянии и нормальной прибавке массы | Клиническое наблюдение; обследование требуется при наличии осложнений или тревожных симптомов |
| Аспирационная пневмония | Атипичное внепищеводное проявление ГЭРБ | Попадание желудочного содержимого в дыхательные пути с химическим воспалением и возможной бактериальной суперинфекцией | Рентгенография органов грудной клетки, оценка глотания, при необходимости рН-импедансометрия |
| Рецидивирующий кашель, бронхообструкция, ларингоспазм | Возможные респираторные ассоциации | Раздражение гортани и бронхов рефлюктатом; причинная связь требует подтверждения и исключения других заболеваний | Пульсоксиметрия, осмотр ЛОР-специалиста или пульмонолога, исследование глотания |
| Вторичная лактазная недостаточность | Не является специфичным проявлением ГЭРБ | Недостаточность лактазы вследствие повреждения слизистой тонкой кишки, чаще при инфекции или воспалении | Оценка характера стула, углеводов в кале и основного заболевания |
| Рвота застойным содержимым | Не характерна для неосложнённого рефлюкса | Застой указывает на нарушение эвакуации из желудка, пилорическую обструкцию или кишечную непроходимость | УЗИ, обзорная рентгенография, контрастное исследование по показаниям |
| Некротизирующий энтероколит | Самостоятельное заболевание, а не проявление ГЭРБ | Системное воспаление и некроз кишечной стенки; типичны вздутие живота, ухудшение состояния, кровь в стуле, пневматоз кишечника | Динамическое наблюдение, рентгенография или УЗИ кишечника, лабораторная оценка |
| Орофарингеальная дисфагия или трахеопищеводный свищ | Важные альтернативные причины аспирации | Нарушение защиты дыхательных путей или патологическое сообщение между трахеей и пищеводом может имитировать респираторную форму ГЭРБ | Видеофлюороскопическое исследование глотания, эндоскопия и целевые визуализирующие методы |
При подозрении на аспирацию необходимо одновременно оценивать технику кормления, координацию сосания и глотания и возможную дисфагию. Важны безопасное положение ребёнка во время бодрствования и кормления, коррекция объёма и режима питания, а загущение смеси применяется только по показаниям. Антисекреторная терапия не должна назначаться только на основании кашля или эпизодов апноэ, поскольку ингибиторы протонной помпы не устраняют механическую аспирацию и требуют подтверждённого кислотозависимого поражения. При повторных пневмониях необходим междисциплинарный поиск как рефлюкса, так и структурных или функциональных нарушений глотания.