2) синдром Беквита–Видемана
3) пропионовая ацидемия
4) болезнь кленового сиропа
Правильным является указание на дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ жирных кислот с длинной и короткой цепью; терминологически корректнее говорить именно об ацил-КоА-дегидрогеназах, участвующих в β-окислении. При голодании или повышенной потребности в энергии организм новорождённого переключается на окисление жирных кислот и образование кетоновых тел. Блок этого пути уменьшает образование АТФ, необходимого для глюконеогенеза, и одновременно нарушает кетогенез, поэтому возникает характерная гипокетотическая гипогликемия — низкий уровень глюкозы при неадекватно низкой концентрации β-гидроксибутирата.
Дебют заболевания часто провоцируют недостаточное питание, длительный интервал между кормлениями, инфекция или переохлаждение. Возможны вялость, отказ от еды, рвота, апноэ, судороги, угнетение сознания; при дефектах окисления длинноцепочечных жирных кислот дополнительно встречаются кардиомиопатия, гепатомегалия, повышение активности трансаминаз и креатинкиназы. Диагностически значимы сочетание гипогликемии с повышенными свободными жирными кислотами и низкими кетоновыми телами, патологический профиль ацилкарнитинов при тандемной масс-спектрометрии и характерная органическая ацидурия; окончательное подтверждение проводят молекулярно-генетическим исследованием.
Остальные состояния относятся к другим группам наследственных или эндокринных нарушений. При синдроме Беквита–Видемана гипогликемия обычно обусловлена врождённым гиперинсулинизмом, тогда как пропионовая ацидемия связана с нарушением катаболизма пропионил-КоА и сопровождается метаболическим ацидозом, гипераммониемией и кетозом. При болезни кленового сиропа нарушается распад разветвлённых аминокислот из-за дефекта дегидрогеназного комплекса, а ведущими признаками являются энцефалопатия, кетоз и повышение концентрации лейцина, изолейцина и валина.
| Состояние | Метаболический дефект | Гликемия и кетоновые тела | Клинические и лабораторные признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|---|
| Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы длинноцепочечных жирных кислот, включая VLCAD/LCAD | Нарушение начального этапа β-окисления длинноцепочечных жирных кислот | Гипогликемия, гипокетонемия; свободные жирные кислоты обычно повышены | Кардиомиопатия, аритмии, гепатопатия, гипотония; позднее возможен рабдомиолиз | Повышение длинноцепочечных ацилкарнитинов, например C14:1; генетическое исследование |
| Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы короткоцепочечных жирных кислот, SCAD | Нарушение окисления короткоцепочечных жирных кислот | При декомпенсации возможна гипокетотическая гипогликемия | Фенотип вариабелен: от бессимптомного течения до эпизодов вялости, ацидоза и задержки развития | Повышение C4-ацилкарнитина и этилмалоновой кислоты в моче; молекулярная верификация |
| Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы среднецепочечных жирных кислот, MCAD | Блок окисления жирных кислот средней длины | Классическая гипокетотическая гипогликемия при голодании или инфекции | Рвота, вялость, судороги, внезапное ухудшение без выраженной кардиомиопатии | Характерное повышение октаноилкарнитина C8, иногда C6 и C10; генетическое исследование |
| Синдром Беквита–Видемана | В ряде случаев — персистирующий гиперинсулинизм, а не дефект β-окисления | Гипогликемия и низкие кетоны; свободные жирные кислоты подавлены инсулином | Макросомия, макроглоссия, омфалоцеле, висцеромегалия; высокая потребность в глюкозе | Инсулин и C-пептид неадекватно сохраняются при гипогликемии; клинико-генетическое обследование |
| Пропионовая ацидемия | Дефицит пропионил-КоА-карбоксилазы, нарушение катаболизма аминокислот и нечетных жирных кислот | Гипогликемия возможна, но чаще присутствуют кетоз и метаболический ацидоз | Рвота, дегидратация, гипераммониемия, лактатацидоз, угнетение сознания | Повышение C3-ацилкарнитина, 2-метилцитрата и органических кислот в моче |
| Болезнь кленового сиропа | Дефицит дегидрогеназного комплекса α-кетокислот разветвлённых аминокислот | Гипогликемия не является ведущим признаком; типичнее кетоз и ацидоз | Прогрессирующая энцефалопатия, гипотония, нарушения кормления, запах жжёного сахара | Повышение лейцина, изолейцина, валина и аллоизолейцина в плазме |
При подозрении на дефект окисления жирных кислот необходимо немедленно прекратить голодание и начать коррекцию гипогликемии инфузией глюкозы, не откладывая лечение до получения результатов анализа. По возможности образцы крови и мочи для метаболического исследования берут до начала терапии или в момент декомпенсации. Дальнейшее ведение включает регулярное питание с предупреждением длительных интервалов голодания и специализированную диету, зависящую от длины углеродной цепи дефектного субстрата. Раннее выявление заболевания и генетическая верификация снижают риск неврологических, сердечных и печёночных осложнений.